Articles

Behandla för att rikta strategi vid reumatoid artrit: verkliga fördelar / reumatolog Securica Cl Exceptionnica (English Edition)

Posted by admin

introduktion

identifieringen av terapeutiska mål och hanteringen av patienter med tanken att nå och upprätthålla remission har möjliggjort stora framsteg i behandlingen av högt blodtryck, diabetes och dyslipidemi och har lett till bättre kliniska resultat.1 den erfarenheten i kombination med ytterligare faktorer som förståelsen att patienter med reumatoid artrit bör diagnostiseras tidigt och bör behandlas tills de uppnår bästa möjliga kontroll av sjukdomen, som involverar element för att mäta klinisk sjukdomsaktivitet och viktiga framsteg inom terapi under de senaste 12 åren, ledde en grupp reumatologer och patienter att föreslå fyra allmänna principer och 10 rekommendationer som diskuterades djupt av 60 experter och 5 patienter från olika länder för att utveckla konsensus och publiceringen av en strategi som kallas ” behandla mål”.2 Detta förslag mottogs med entusiasm av international community3 och en version med enklare formulering finns för patienter.4

syftet med denna översyn är att presentera de resultat som finns tillgängliga i litteraturen som bedömer de verkliga fördelarna med detta förslag. För att bättre förstå detta presenterar vi kortfattat några operativa definitioner, beskriver några metodologiska överväganden och listar de grundläggande elementen i strategin ’behandla till mål’, diskuterar resultaten av de stora studier som har använts och slutligen diskuterar några hinder i genomförandet i daglig praxis.

operativa definitioner

litteraturen om ämnet innehåller element som hänvisar till samma begrepp under olika namn. Om man noggrant granskar termen” behandla till mål ”och strategin för” stram kontroll ” (strikt kontroll), beskriver de båda samma ämne. Båda försöker få patienten att på ett adekvat sätt kontrollera sin sjukdom genom att ha ett bra terapeutiskt mål identifierat. Om målet inte uppnås bör patientkommunikation leda till lämpliga terapeutiska justeringar vid varje besök tills det uppnås. Det verkar mer lämpligt att” treat to target ” är skrivet på engelska, eftersom det här kan vara tydligare än dess översättning till spanska och andra språk. Författaren till denna översyn antar felet och ansvaret för användningen av den Angliciserade termen.

metodologiska överväganden

det internationella teamet som utformade denna strategi föreslog ursprungligen ett tydligt begrepp om vad de ville undersöka, men den medicinska litteraturen granskades och studier med olika mönster hittades. Utan tvekan är den bästa designen för att bedöma terapeutisk effekt den kontrollerade studien överlägset, eller ännu bättre metaanalysen av randomiserade studier. Denna design jämför två eller flera ingrepp, helst analyserade på blindat sätt och med tydliga resultat för patientgrupper. En av de stora begränsningarna för att identifiera strategiska studier är att den traditionella designen tilldelar patienter till en intervention som vanligtvis förblir stabil under hela studiens varaktighet. I vissa studier möjliggör designen räddningsbehandling för patienter som inte har uppnått det önskade målet. I slutet av projektet analyseras antalet patienter som uppnår målet (t.ex. ACR20-svar) men inga ansträngningar görs vid varje besök för att ändra behandlingsregimen om detta mål inte har uppnåtts. Det bör förstås att strategin” behandla till mål ” innebär användning av en dynamisk metodologisk design, där terapeutiska justeringar görs vid varje besök om det ursprungligen föreslagna målet inte har uppnåtts. En jämförelsegrupp där andra patienter fick vanlig klinisk behandling måste också finnas. Interventionsgrupper (strikt kontroll) och jämförelsegruppen bör vara likartade och det är avsett att det enda som skiljer dem är det ingripande som de tilldelades.

det finns säkert andra variabler som ska analyseras: varaktigheten av sjukdomen, intensiteten av interventioner, det uppsatta målet, frekvensen av besök, studiens varaktighet, tiden för att nå målet och upprätthållandet av långsiktiga mål och kliniska, funktionella och strukturella interventionskonsekvenser.

nyckelelement i strategin behandla mot mål

original2-publikationen föreslog som nyckelelement att hanteringen av patienter med RA bör ha ett tydligt mål och detta avtalas mellan patienten och reumatologen. Målet som båda bör sträva efter är remission, eller i andra fall är ett acceptabelt alternativt mål att uppnå en låg nivå av klinisk aktivitet. Graden av sjukdomsaktivitet bör mätas vid varje besök med sammansatta index som inkluderar gemensamma räkningar och läkaren måste agera därefter om målet inte har uppnåtts. Förslaget presenterar en algoritm som betonar vikten av att uppnå målet och föreslår frekvensen av besök (varje månad i många fall med klinisk aktivitet och var 3: e månad när målet nås). Algoritmen påpekar vikten av att uppnå och upprätthålla målet. Denna strategi är flexibel eftersom det i vissa av de nämnda punkterna är viktigt att ta hänsyn till komorbiditet som kan leda till att det strikta målet inte uppnås hos vissa patienter på grund av den ytterligare risken som kan vara en följd av polyfarmaci och dess biverkningar. Det betonar också vikten av att mäta funktionella och strukturella skador.

bevis på dess användbarhet i kliniska prövningar

vi granskade två publikationer med olika sökkriterier, en strategi baserad på ”treat to target”5 och en metaanalys som gav data om användbarheten av detta tillvägagångssätt.6

studier granskade för att föreslå strategin ’Treat to Target’

Schoels Monika rådde av två forskare genomförde en systematisk granskning av den medicinska litteraturen för att hitta de element som kunde stödja denna strategi. Denna sökning gjordes i Medline, Embase och Cochrane från dagen för genomförandet till December 2008. De granskade också de abstrakta böckerna från American College of Rheumatology och European meetings 2007 och 2008. Sökningen var begränsad till människor, vuxna och engelska publikationer. Fem tusen åtta hundra åttio titlar granskades och 76 artiklar ansågs potentiellt användbara. Tjugofyra artiklar eller abstrakter som tydligen kunde ha studerat strategin” behandla till mål ” analyserades därefter och sju strategiska interventionsstudier upptäcktes äntligen: i fyra av dessa patienter randomiserades till en grupp med ett tydligt mål och en annan grupp patienter till vanlig hantering; 2 mer jämförde två olika slumpmässigt tilldelade mål och en av dem använde en historisk kontroll. De beskriver endast resultaten av de studier som publicerats i omfattande icke-pilotstudier som jämför en experimentell grupp med en kontrollgrupp samtidigt.

  • a)

    ticora-studien (Tight Control of Rheumatoid Arthritis) illustrerar tydligt fördelarna med stram kontrollstrategi hos patienter med reumatoid artrit.7 Grigor et al. slumpmässigt tilldelade 110 patienter med reumatoid artrit till 2 interventionsgrupper om 55 patienter vardera, som skulle utvärderas varje månad. Den strikta kontrollgruppen hade ett tydligt mål, att uppnå en DAS 28

2.6 och om det målet inte uppnåddes, justerade läkaren medicinsk behandling som inkluderade ökade doser av sjukdomsmodifierande läkemedel (DMARDs), kombinationer därav (metotrexat, sulfasalazin och guldsalter) och till och med svullna ledinfiltrationer. Kontrollgruppen fick vanlig medicinsk hantering utan ett tydligt mål. Resultaten av denna studie visade att vid 18 månader var oddsen för den strikta kontrollgruppen:

EULAR bra svar: 82% i den strikta kontrollgruppen mot 44% i kontrollgruppen, RM 5,8 (95% CI: 2,4–13,9), P

hänvisning: 64% i den strikta kontrollgruppen mot 16% i kontrollgruppen, RM 9,7 (95% CI: 3,9–23,9), P

acr70: 71% uppnåddes i den strikta kontrollgruppen mot 18% i kontrollgruppen, rm 11 (95% CI: 4,5–27), P

Haq: minskade 0,97 0,8 i den strikta kontrollgruppen mot -0,47 0,9 i kontrollgruppen, p=.002.

radiologiska förändringar (median-och interkvartilintervall):

totalpoäng: 4, 5 (1-9, 8) i den strikta kontrollgruppen mot 8, 5 (2-15) i kontrollgruppen, P=.02.

gemensam rymdminskning 3,2 (1,1–7,5) i den strikta kontrollgruppen mot 4,5 (1,5-9), P=.3.

radiologisk progression av erosioner: 0,5 (0-3, 3) i den strikta kontrollgruppen mot 3 (0,5–8,5) i kontrollen, P=.002.

  • b)

    kamera (datorstödd hantering vid tidig reumatoid artrit).8 denna öppna, kontrollerade studie jämförde två interventioner: en grupp av 151 patienter som utvärderades för stram kontroll varje månad baserat på svullna ledantal, tender joint count, ESR och patient global assessments. Om patienten inte hade fått en förbättring på minst 20% i antalet svullna leder och minst 2/3 av de andra mätningarna, föreslog en dator en terapeutisk anpassning till läkaren. Slutpunkten definierades som behandlingssvikt eller inte ha uppnått minst 50% förbättring jämfört med initiala utvärderingar. Kontrollgruppen på 148 patienter följdes var 3: e månad beroende på den kliniska bedömningen av den behandlande läkaren som utför de terapeutiska interventionerna. I båda fallen var de tillgängliga elementen stigande doser av metotrexat med subkutan administrering av cyklosporin A.

    resultatet av intresse var att uppnå remission under 3 på varandra följande månader. Resultaten av denna studie visade att antalet patienter som uppnådde remission vid ett år var 35% i intensiv hantering och terapeutisk justering med dator mot 14% i kontrollgruppen, PP

  • ACR50 uppnåddes hos 58% av patienterna i interventionsgruppen vid ett år mot 43% i kontrollgruppen, P

    denna studie fann varken skillnader i funktionell kapacitet mätt med HAQ eller radiologisk progression.

  • c)

    Fransen et al.9 Denna studie jämförde 205 patienter med behandling som syftade till att uppnå en DAS28P

  • =.02. Medelvärdet DAS28 och standardavvikelsen minskade i den tidigare gruppen -0,4 1 och 1,2 10,14 i kontrollgruppen, P=.36. Tjugo procent av patienterna i interventionsgruppen ändrade DMARDs och endast 9% i kontrollgruppen, P=.01. Det fanns ingen skillnad i funktionalitet och ingen radiologisk progression utvärderades.

  • d)

    Symmons et al.10 studerade 233 patienter som tilldelades en interventionsgrupp som utvärderades minst var fjärde månad med målet att få patienten till ett lägre än dubbelt så mycket som det övre normala värdet av CRP och försökte inte ha några ledsvullna eller smärtsamma leder. Kontrollgruppen inkluderade 233 patienter som följdes minst var fjärde månad och såg symptomkontroll med rutinhantering. Resultaten rapporteras efter tre år och visade att signifikanta skillnader i medel och 95% ki hittades i utvärderarens övergripande bedömning: 3,76 (0,03–7,52), P=.045 och utvärderingen reumatoid artrit totalt: 0,41 (0,01–0,71), P=.010.

  • inga skillnader i antalet svullna eller smärtsamma leder, ESR eller läkare Global bedömning sågs. Det fanns inga skillnader i funktionell kapacitet efter upp till 3 år. Radiologisk progression inträffade i båda grupperna och var signifikant endast i kontrollgruppen (P=.03).

    resultat av en metaanalys

    Schipper et al.6 publicerade 2010 resultaten av en metaanalys av sex försök som jämförde en grupp med strikt kontrollstrategi jämfört med en kontrollgrupp som följde reumatologens vanliga medicinska hantering. Vi inkluderade studier identifierade från januari 1995 till augusti 2009. Urvalskriterierna var följande: a) studier som jämför en strategi med stram kontroll jämfört med vanlig vård, b) patienter med reumatoid artrit enligt 1987acr-kriterierna, c) att behandlingen inkluderar åtminstone använda DMARD, anti-TNF eller glukokortikoider, d) att studien mäter klinisk effekt och e) det primära eller sekundära resultatet inkluderar DAS eller DAS28.

    dess mål var att utvärdera om strikt behandling erbjöd terapeutiska fördelar jämfört med vanliga vårdstandarder och avgöra om den strikta kontrollgruppen med ett behandlingsprotokoll var bättre än ingen behandling.

    det är intressant att notera att inte alla studier som beskrivs i Schoels arbete ingick i metaanalysen eftersom urvalskriterierna var olika. Författarna beskriver på ett noggrant sätt egenskaperna hos 6 Försök, 3 av dem med intensiv behandling analyserad. Resultaten är ofullständiga i den meningen att intensiv behandling är bättre än nuvarande ledning och att den genomsnittliga skillnaden i DAS28 var 0.59, PP

    författarna hävdar att alla studier i den strikta ledningsgruppen gjordes i tidiga patienter med reumatoid artrit med kort varaktighet av sjukdom,DMARD-naiv och med höga aktivitetsnivåer7,8, 11 och vanliga ledningsgrupper inkluderade hos patienter med etablerad, långvarig reumatoid artrit, med flera tidigare behandling med DMARD och en lägre nivå av klinisk aktivitet. Detta innebär verkligen att olika populationer direkt kan påverka resultaten och begränsa extrapoleringen av resultaten till alla patienter med reumatoid artrit. De diskuterar vikten av att använda protocolized behandlingar i etablerad rheumatoid artrit.

    av dessa sex studier randomiserades fyra av dem och 4 gjordes i Nederländerna. Detta ger upphov till en försiktighetsanmärkning angående heterogeniteten i dessa sex studier. Resultat som nämns är särskilt viktiga i alla TICORA7 – studieresultat och postulerar att steroidinfiltrering i inflammerade leder vid varje besök och månatlig övervakning kan förklara dessa resultat. Radiografisk förbättring observerades i två av de 6 studierna.7,11

    författarna drar slutsatsen att mätning av klinisk aktivitet och den protokolliserade terapeutiska inställningen förbättrar kliniska resultat vid reumatoid artrit. Detta gäller särskilt vid tidig reumatoid artrit. De ifrågasätter hur man bäst kan föreslå terapeutisk strategi i behandlingsprotokollet.

    bevis på implementering

    den information som finns tillgänglig i den medicinska litteraturen som nämner att tidig diagnos, tidig behandling och förbättrade resultat vid svår reumatoid artrit ledde till utformningen av en holländsk kohort, DREAM (Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring Remission Induction Cohort Study) för att analysera uppnåendet av klinisk remission. Studien, som publicerades 2011, presenterar resultaten av denna strategi.12

    det inkluderade 534 patienter från fem sjukhus med diagnosen reumatoid artrit på mindre än ett års utveckling, äldre än 18 år, med DAS28>2.6 och naiv till behandling med DMARDs eller steroider. Dessa patienter utvärderades enligt ett protokoll vid 4, 8 eller 12 veckor. Papperet presenterar resultaten av remissionshastigheter (baserat på modifierade Ara DAS28 remissionskriterier) och bra svar enligt EULAR, vid 6 och 12 månader.

    alla patienter behandlades enligt en algoritm som börjar med 15 mg metotrexat, skalas till 25 mg om remission inte uppnås, med sulfasalazin tillsatt senare och bytte till anti-TNF om ingen förbättring ses och misslyckande med DMARD (DAS28

    data visar att vid 6 månader (491 patienter) uppnåddes hantering mot målet eller ”behandla till mål” med DAS28 remission i 47% och denna siffra steg till 58,1% vid 12 månader (389 patienter). EULAR-svaret vid 6 månader visade att det var ett bra svar i 57, 6% av fallen och denna siffra nådde 67, 9% vid 12 månader. Data med samma trend observerades med den gamla Ara-definitionen modifierad av författarna (32% vid 6 månader och 46, 4% per år).

    författarna drar slutsatsen att’ treat to target ’ – strategin är genomförbar och resultaten som erbjuds av denna kohort av patienter med tidig reumatoid artrit är mycket uppmuntrande.

    en ny publikation13 jämförde 2 holländska kohorter av patienter med tidig reumatoid artrit som uppfyllde American College of Rheumatology-kriterierna. En inkluderade 126 patienter och utformades för att uppnå klinisk remission (DAS28

    2.6. Utfallet av ränta per år var andelen patienter som uppnådde klinisk remission i varje grupp och tid till remission ansågs vara ett sekundärt resultat. Det visade sig att 55% av patienterna i den strikta kontrollstrategin uppnådde remission jämfört med 30% av patienterna i den vanliga vårdkohorten (eller: 3,1, 95% CI: 1,8–5,2). Mediantiden till remission var 25 veckor i den strikta kontrollgruppen jämfört med 52 veckor i den vanliga vårdgruppen (PPLimitations for Implementation

    denna översyn ger tillräckliga bevis för att dra slutsatsen att behandlingen för att rikta ”strategi” är särskilt användbar hos patienter med tidig reumatoid artrit. Det belyser vikten av klinisk aktivitetsmätning vid varje besök och dockad terapeutisk miljö som översätter till bättre kliniska, funktionella och radiologiska resultat. De olika kliniska och hälsosystemen bör analyseras i sin miljö för att avgöra vilket som är det bästa protokollet. Det är viktigt att notera att de flesta av de granskade studierna uppnådde mycket goda resultat utan användning av biologiska medel och att de senaste studierna inkluderades i deras behandlingsalgoritm. Brist på information hindrade slutsatsen om ’treat to target’ – strategin med protokolliserad hantering kommer att ha samma resultat hos patienter med etablerad reumatoid artrit och i andra inställningar utan att organisera de nederländska studierna. Spridning och acceptans av denna strategi, analys av hinder, strategier för genomförande och omfattningen av densamma i de olika hälso-och sjukvårdssystemen bör kontrolleras regelbundet.

    etiska upplysningar

    skydd av människor och djur. Författarna förklarar att inga experiment utfördes på människor eller djur för denna undersökning.

    sekretess för uppgifter. Författarna förklarar att inga patientdata visas i denna artikel.

    rätt till integritet och informerat samtycke. Författarna förklarar att inga patientdata visas i denna artikel.

    intressekonflikt

    författarna har ingen intressekonflikt att göra.

    Related Post

    Leave A Comment