Articles

epicondilită :patogeneză, imagistică și tratament

Posted by admin

obiective de învățare pentru testul 3

după ce ați citit acest articol și ați luat testul, cititorul va putea:

•.

descrieți manifestările clinice, fiziopatologia și tratamentul epicondilitei mediale și laterale.

•.

identificați componentele țesuturilor moi în anatomia complexă a regiunilor epicondilare mediale și laterale ale cotului.

•.

selectați imagistica MR optimă și tehnicile SUA pentru detectarea epicondilitei mediale și laterale și a condițiilor comune coexistente.

Introducere

epicondilita laterală și mediană sunt tulburări frecvente care afectează extremitatea superioară. Epicondilita provoacă durere și afectare funcțională și rezultă de obicei din activități profesionale și sportive specifice. Epicondilita laterală, descrisă inițial de Morris ca „cot de tenis de gazon” în 1882 și acum denumită cel mai frecvent cot de tenis, poate apărea la pacienții care efectuează orice activitate care implică supinație repetată și pronație a antebrațului cu cotul în extensie (1-8). Epicondilita mediană, deși denumită în mod obișnuit cotul jucătorului de golf, poate apărea la aruncarea sportivilor, jucătorilor de tenis și a bowlerilor, precum și la lucrătorii ale căror ocupații (de exemplu, tâmplărie) au ca rezultat mișcări repetitive similare (7,9). Epicondilita laterală apare cu o frecvență de șapte până la 10 ori mai mare decât cea a epicondilitei mediale (4,9). Atât epicondilita laterală, cât și cea mediană apar cel mai frecvent în deceniile 4 și 5 ale vieții, fără predilecție în ceea ce privește sexul.

epicondilita reprezintă un proces degenerativ care implică originea tendoanelor extensoare la cotul lateral și a grupului muscular flexor-pronator la cotul medial. Se crede că stresul repetitiv și suprasolicitarea duc la tendinoză cu microtraumă și rupere parțială care poate progresa până la o ruptură a tendonului cu grosime completă (1-3). Diagnosticul epicondilitei depinde de un istoric atent și de examinarea fizică. La majoritatea pacienților, afecțiunea este gestionată conservator cu încetarea activității ofensatoare, aplicații ale ice, administrarea unui medicament antiinflamator nesteroidian (AINS) sau a unei injecții cu corticosteroizi și utilizarea unei atele sau bretele (4,7). Aceste măsuri sunt urmate de un program de reabilitare care vizează creșterea treptată a puterii, flexibilității și rezistenței cu eventuala reintroducere în sportul implicat sau în activitatea profesională (7). În reabilitare, este important să se corecteze orice anomalii biomecanice care ar fi putut duce la rănirea inițială. Alte tratamente includ injectarea de sânge autolog sau plasmă bogată în trombocite, tenotomie ghidată ultrasonografic, terapie extracorporeală cu unde de șoc și iontoforeză și fonoforeză pentru a obține o penetrare profundă a medicamentelor topice în țesuturile moi (10).

deși tratamentul conservator este adesea de succes, imagistica prin rezonanță magnetică (MR) sau ultrasonografia (SUA) pot fi efectuate pentru a verifica diagnosticul în prezența simptomelor recalcitrante sau confuze, pentru a cuantifica gradul de leziune a tendonului, pentru a identifica anomaliile asociate și pentru a ajuta la planificarea preoperatorie.

diagnosticul diferențial al durerii cotului lateral include fractura ocultă, osteochondrita disecană a capitelului, osteoartroza laterală, instabilitatea ligamentului colateral ulnar lateral (LUCL) și sindromul de tunel radial. În cazurile de suspiciune de epicondilită mediană, este important să se excludă osteoartroza mediană, leziunea ligamentului colateral medial (MCL) și neuropatia ulnară, oricare dintre acestea putând imita sau coexista cu epicondilita mediană.

chirurgia este adesea efectuată dacă nu există răspuns clinic după 3 până la 6 luni de tratament conservator. Tehnicile chirurgicale includ abordari deschise si artroscopice cu disectie, eliberare si incrucisare a tendonului degenerat (1,4,8). Preferăm o abordare mini-deschisă care permite un timp de recuperare mai scurt și încurajăm terapia de mobilizare postoperatorie timpurie. Scopul reabilitării este eventuala reintroducere a activității implicate cu biomecanică corectată. Literatura de specialitate raportează o rată ridicată de succes pentru procedurile chirurgicale, cu satisfacția generală a pacientului și revenirea completă la activitățile de preinjurie (1,8–10).

articolul analizează anatomia, fiziopatologia și manifestările clinice și imagistice ale epicondilitei în regiunile epicondilare laterale și mediale ale cotului separat. Sunt luate în considerare alte afecțiuni comune care pot imita sau coexista cu epicondilita în aceste regiuni și sunt descrise indicații pentru utilizarea imagisticii MR și US în diagnosticul diferențial și planificarea tratamentului. Implicațiile istoricului clinic și ale rezultatelor imagistice pentru selectarea celei mai potrivite opțiuni de tratament medical sau chirurgical sunt discutate în detaliu.

epicondilita laterală

anatomia normală a cotului Lateral

extensorul carpi radialis brevis (ECRB), extensorul digitorum communis și extensorul carpi ulnaris formează un tendon puternic, discret, Unit, care este atașat la aspectul anterior al epicondilului lateral și la creasta supracondilară laterală, adiacent originilor brachioradialis și extensor carpi radialis longus (11). Epicondilul lateral este, de asemenea, locul de atașare pentru extensor digiti minimi și supinator, care fuzionează cu ECRB, extensor digitorum communis și extensor carpi ulnaris pentru a forma tendonul extensor comun (Fig.1). ECRB ocupă aspectul profund și anterior al acestui tendon comun și se introduce la baza celui de-al treilea os metacarpal. Suprafața inferioară a ECRB este în contact cu capitelul și alunecă de-a lungul marginii sale laterale în timpul extensiei și flexiei cotului. Uzura și abraziunea Repetitive datorate acestui contact pot juca un rol în fiziopatologia epicondilitei (12).

leziunea esențială și universală a epicondilitei laterale implică ECRB, urmată de extensor digitorum communis și, într-o măsură mai mică, alți mușchi și tendoane din compartimentul lateral

(1,7,12,13). Locurile de origine și de inserție și funcțiile acestor mușchi și tendoane sunt descrise în tabelul 1 (11).

 Figura 1

Figura 1 Desenul prezintă anatomia musculotendinoasă a aspectului lateral al cotului, în apropierea locului de origine a tendonului pe epicondilul lateral. CET = tendon extensor comun, ECRB = extensor carpi radialis brevis, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris, EDC = extensor digitorum communis.

Figura 1

Tabelul 1 Anatomia mușchilor compartimentului Lateral al cotului

Tabel 1

Sursa.- Adaptat de la referință 11.

notă.- MCP = metacarpofalangeal.

leziunea capsulară, precum și îngroșarea și ruperea ligamentului colateral ulnar lateral (LUCL) și a ligamentului colateral radial (RCL) au fost identificate în asociere cu epicondilita laterală severă (14,15). Complexul ligamentului colateral lateral este format din RCL, ligament inelar, ligament colateral lateral accesoriu și LUCL (Fig.2). RCL provine de la epicondilul lateral anterior și se amestecă cu fibrele ligamentului inelar și fascia mușchiului supinator (11). Ligamentul inelar, stabilizatorul primar al articulației radioulnare proximale, se îngustează distal și înconjoară capul radial în formă de pâlnie. Întreruperea acestui ligament duce la instabilitate radioulnară (11). Ligamentul colateral lateral accesoriu ajută la stabilizarea ligamentului inelar, dar este inconsecvent prezent (11). Fibrele ligamentului accesoriu provin din ligamentul inelar și se introduc pe creasta supinatorului, de-a lungul aspectului lateral al ulnei. LUCL contribuie la constrângerea ligamentară împotriva stresului varus. Provenind din epicondilul lateral ca o continuare a RCL, LUCL rulează de-a lungul aspectelor laterale și posterioare ale razei pentru a se insera pe tuberculul creastei supinatoare a ulnei. Întreruperea LUCL are ca rezultat instabilitatea rotativă posterolaterală a cotului (11,14).

 Figura 10

Figura 10 leziuni traumatice ale cotului lateral. Imaginea MR saturată cu grăsimi ponderată cu densitate de protoni obținută la un bărbat de 57 de ani demonstrează avulsia tendonului extensor comun, RCL și LUCL (săgeată), cu o intensitate ridicată a semnalului care indică fluidul în decalajul dintre aceste structuri și epicondilul lateral (*).

Figura 10
Figura 11

Figura 11 fotografia prezintă poziționarea adecvată a cotului și traductorului pentru evaluarea epicondilitei laterale din SUA.

Figura 11
Figura 12

Figura 12 cot lateral Normal. Imaginea longitudinală Americană obținută la un bărbat de 72 de ani demonstrează un aspect normal al tendonului extensor comun (*) la locul de origine pe epicondilul lateral (săgeată). Vârful săgeții indică capitellum. RH = cap radial.

Figura 12
Figura 13

Figura 13 epicondilită ușoară. Vederea longitudinală a SUA asupra originii comune a tendonului extensor la un bărbat de 59 de ani arată o mică regiune hipoechoică liniară la originea ECRB (săgeată), o constatare care indică o lacrimă mică cu grosime parțială.

Figura 13
figura 14

figura 14 epicondilită moderată. Imaginea longitudinală a SUA a originii tendonului extensor comun la o femeie de 49 de ani descrie o regiune hipoechoică liniară care indică o ruptură cu grosime parțială la suprafața inferioară a ECRB (vârful săgeții), cu ecogenitate eterogenă înconjurătoare care indică tendinoza asociată (săgeată).

figura 14
Figura 15

Figura 15 epicondilită severă. Imaginea longitudinală a SUA a originii comune a tendonului extensor la un bărbat de 64 de ani dezvăluie o regiune hipoechoică mare la originea tendonului, o constatare care indică o ruptură aproape de grosime. Tendonul ușor retras ( * ) are un aspect semnificativ eterogen caracteristic tendinopatiei. Un mic focar de depunere de calciu (săgeată) este văzut adiacent epicondilului lateral.

Figura 15
figura 16

figura 16 Fotografia intraoperatorie, obținută în timpul unei proceduri nirschl modificate pentru tratamentul epicondilitei laterale, arată o porțiune a originii tendonului ECRB rupt (săgeată) din forceps. Decolorarea alb-gri a tendonului indică degenerarea.

figura 16
Figura 17

Figura 17 Desenul prezintă anatomia musculotendinoasă a aspectului medial al cotului. FCR = flexor carpi radialis, FCU = flexor carpi ulnaris, FDS = flexor digitorum superficialis, PL = palmaris longus, PT = pronator teres.

Figura 17
Figura 18

Figura 18 Desenul prezintă anatomia ligamentară a aspectului medial al cotului. AL = ligament inelar, ant = bandă anterioară, post = bandă posterioară, trans = bandă transversală.

Figura 18
figura 19

figura 19 vederea radiografică anteroposterioară a cotului drept la un bărbat de 48 de ani cu dureri cronice de cot medial arată o regiune de depunere de calciu (săgeată) adiacentă epicondilului medial.

figura 19
Figura 2

Figura 2 Desenul prezintă anatomia ligamentară a aspectului lateral al cotului. AL = ligament inelar, LUCL = ligament colateral ulnar lateral, RCL = ligament colateral radial.

Figura 2

patogeneza

epicondilita laterală este cel mai adesea rezultatul unei leziuni repetitive la stres, dar poate rezulta din traume directe. Condiția este comună în rândul jucătorilor de tenis, în special neprofesioniștilor, în care mecanica slabă poate fi un factor instigator (7). Epicondilita laterală este cauzată de contracția repetată a mușchilor extensori ai antebrațului, în special la originea ECRB, ceea ce duce la microtearing cu degenerare ulterioară, reparare imatură și tendinoză. În plus față de forțele mecanice care conduc la stres varus excesiv asupra ECRB, poziția sa anatomică unică față de aspectul lateral al capitelului pune tendonul în pericol de abraziune repetată sub suprafață în timpul extensiei cotului (12). Lipsa vascularizației la subsuprafața tendonului contribuie în continuare la degenerare și tendinoză (12).

la examinarea brută, tendonul afectat apare gri și friabil (1,7). Se credea inițial că epicondilita provine dintr-un proces inflamator care implică bursa humerală radială, sinoviul, periostul și ligamentul inelar (9).

în 1979, Nirschl și Pettrone (1) au descris observarea dezorganizării arhitecturii normale de colagen prin invadarea fibroblastelor în asociere cu un răspuns reparativ vascular imatur, pe care l-au denumit colectiv „hiperplazie angiofibroblastică.”Același proces ulterior a fost descris ca” tendinoză angiofibroblastică”, deoarece nu au fost identificate celule inflamatorii

(13,16). Deoarece inflamația nu este un factor semnificativ în epicondilită, termenul tendinoză este preferat față de epicondilită sau tendinită. În timp, se formează țesut cicatricial care este vulnerabil la traume repetitive, ceea ce duce la ruperea ulterioară. Continuarea acestui ciclu de leziuni și reparații imature are ca rezultat lacrimi mai substanțiale, cu alterarea și eșecul biomecanicii musculotendinoase și agravarea simptomelor (17).

manifestări clinice și diagnostic

pacienții prezintă dureri laterale ale cotului, care sunt frecvent exacerbate atunci când prind obiecte în timpul extensiei încheieturii mâinii cu rezistență. O istorie a jocului de tenis sau a sporturilor similare cu rachete este uneori provocată, dar starea rezultă adesea din alte activități atletice sau profesionale sau dintr-o cauză necunoscută. În sporturile cu rachete, leagănul din spate instigă cel mai frecvent simptome (7). La palpare în timpul examinării fizice, sensibilitatea focală este prezentă la originea ECRB, la aproximativ 1 cm distal de porțiunea mediană a epicondilului (7). Rezistență redusă cu prindere a rezistat și cu supinație și extensie a încheieturii mâinii, de asemenea, sunt frecvent observate. Manevre precum” testul scaunului „(în care pacientul este rugat să ridice un scaun cu o mână pronată) și” testul cupei de cafea ” (în care pacientul ridică o ceașcă plină de cafea) evocă dureri focale la epicondilul lateral (7). Diagnosticul epicondilitei laterale se bazează clinic în majoritatea cazurilor.

cu toate acestea, diagnosticul diferențial al durerii cotului lateral este larg (Tabelul 2), iar imagistica este adesea necesară atunci când sunt prezente simptome refractare sau confuze. S-a raportat că 5% dintre cei cu diagnostic inițial de epicondilită laterală au sindrom de tunel radial (18). Sindromul de tunel Radial implică prinderea nervului interosos posterior (o ramură profundă a nervului radial) în tunelul radial. Tunelul radial este delimitat medial de mușchiul brahial și anterolateral de brahioradialis, extensor carpi radialis longus și ECRB. Posterior, tunelul radial este delimitat la capătul său proximal de capitellum și la capătul său distal de aspectul distal al mușchiului supinator. Pacienții prezintă dureri insidioase de-a lungul aspectului radial proximal al antebrațului, fără deficit motor și, de obicei, fără localizare la o distribuție nervoasă specifică. Mulți pacienți cu această afecțiune raportează un istoric de activitate care implică supinație și pronație repetitivă a antebrațului. Examinarea fizică cu palpare la tunelul radial sau supinația rezistentă a antebrațului și extensia degetului mijlociu produce durere. Cea mai frecventă constatare imagistică MR a sindromului de tunel radial este edemul de denervare sau atrofia în interiorul mușchilor inervați de nervul interosos posterior (Fig.3) (18).

figura 20a

figura 20A cot medial Normal. Axial T2-ponderat rapid SE (a) și Stir sagital (b) imaginile MR obținute la un bărbat de 30 de ani demonstrează un aspect normal al tendonului flexor comun (săgeată), care își are originea ca o bandă cu intensitate uniformă a semnalului scăzut pe aspectul anteromedial al epicondilului medial. ANT = anterior .

figura 20a
figura 20B

figura 20B cot medial Normal. Axial T2-ponderat rapid SE (a) și Stir sagital (b) imaginile MR obținute la un bărbat de 30 de ani demonstrează un aspect normal al tendonului flexor comun (săgeată), care își are originea ca o bandă cu intensitate uniformă a semnalului scăzut pe aspectul anteromedial al epicondilului medial. ANT = anterior .

figura 20b
 Figura 21

Figura 21 cotul medial Normal. Imaginea coronală GRE MR obținută la un bărbat de 43 de ani prezintă un aspect normal al MCL (săgeată) la inserarea sa pe tuberculul sublim al ulnei (*).

Figura 21
figura 22

figura 22 epicon-dilită medială ușoară. Imaginea axială T2-ponderată FAST se MR obținută la un bărbat în vârstă de 52 de ani prezintă un fir liniar de intensitate a semnalului fluid la suprafața inferioară a originii comune a tendonului flexor (săgeată), o constatare care indică o ruptură mică cu grosime parțială.

figura 22
figura 23

figura 23 epicondilită mediană moderată. Coronal STIR MR imagine obținută la un bărbat în vârstă de 57 de ani demonstrează o regiune mare cu intensitatea semnalului fluidului la suprafață și în substanța originii comune a tendonului flexor (săgeată), o constatare care indică o lacrimă cu grosime parțială de grad intermediar.

figura 23
figura 24

figura 24 epicondilită mediană severă. Imaginea MR saturată de grăsimi ponderată cu densitate de protoni coronală obținută la o femeie de 48 de ani prezintă o suprafață mare de intensitate a semnalului fluid la originea tendonului flexor comun (săgeată), o constatare care indică o ruptură de grosime parțială de înaltă calitate, cu retragerea fibrelor rupte (*).

figura 24
figura 25

figura 25 epicondilită mediană severă. Axial T2-ponderat FAST se MR imagine obținută la un bărbat în vârstă de 48 de ani demonstrează regiuni proeminente de intensitate intermediară până la mare a semnalului în cadrul flexor digitorum superficialis (săgeata neagră), flexor carpi radialis (săgeata albă) și pronator teres (vârful săgeții), constatări care indică tulpina musculară asociată cu epicondilita mediană.

figura 25
figura 26

figura 26 leziune subacută a cotului medial al unui ulcior de baseball masculin de 18 ani. Imaginea Coronal GRE MR prezintă o întrerupere completă a MCL (săgeata neagră) și o ruptură parțială a tendonului flexor comun la suprafața sa inferioară (săgeata albă).

figura 26
figura 27a

figura 27a epicondilită mediană severă și nevrită ulnară. (a) Imaginea coronală STIR MR obținută la un bărbat în vârstă de 49 de ani descrie intensitatea semnalului fluidului în toate fibrele inserționale ale tendonului flexor comun cu o regiune adiacentă a intensității semnalului intermediar (săgeată), constatări care indică o ruptură cu grosime parțială de înaltă calitate și tulpina musculară asociată. (b) Imaginea axială T2-ponderată fast se Mr demonstrează o intensitate crescută a semnalului în nervul ulnar cu pierderea asociată a semnalului normal în grăsimea din jur (săgeată), constatări indicative ale nevritei ulnare.

figura 27a
figura 27B

figura 27B epicondilită mediană severă și nevrită ulnară. (a) Imaginea coronală STIR MR obținută la un bărbat în vârstă de 49 de ani descrie intensitatea semnalului fluidului în toate fibrele inserționale ale tendonului flexor comun cu o regiune adiacentă a intensității semnalului intermediar (săgeată), constatări care indică o ruptură cu grosime parțială de înaltă calitate și tulpina musculară asociată. (b) Imaginea axială T2-ponderată fast se Mr demonstrează o intensitate crescută a semnalului în nervul ulnar cu pierderea asociată a semnalului normal în grăsimea din jur (săgeată), constatări indicative ale nevritei ulnare.

figura 27B
 figura 28

figura 28 fotografia prezintă poziționarea corespunzătoare a brațului și traductorului pentru evaluarea epicondilitei mediale din SUA.

figura 28
figura 29

figura 29 cotul medial Normal. Imaginea longitudinală a SUA obținută la o femeie de 49 de ani descrie joncțiunea comună flexor miotendinoasă (*) și originea tendonului la epicondilul medial (săgeată).

figura 29
Figura 3

Figura 3 sindromul tunelului Radial. Imaginea axială T2-ponderată cu grăsimi saturate rapid se MR obținută la un bărbat de 38 de ani demonstrează o regiune cu intensitate ridicată a semnalului în mușchiul supinator, o constatare indicativă a edemului de denervare (săgeată).

Figura 3

Tabelul 2 diagnosticul diferențial al durerii cotului Lateral

Tabel 2

rolul imagisticii diagnostice

imagistica nu este indicată în mod obișnuit pentru diagnosticul epicondilitei laterale, dar de obicei este efectuată în cazuri recalcitrante sau complicate pentru a permite evaluarea gradului bolii și excluderea altor procese patologice care provoacă dureri laterale ale cotului. Imagistica joacă, de asemenea, un rol important în planificarea preoperatorie. Imagistica MR este cea mai utilizată modalitate, deși și noi pot fi efectuate. Într-un studiu realizat de Miller și colab (19), sensibilitatea SUA pentru detectarea epicondilitei laterale și mediale a variat de la 64% la 82%, în timp ce cea a imagisticii MR a variat de la 90% la 100%. Radiografia cotului este adesea negativă, dar poate prezenta depuneri de calciu adiacente epicondilului lateral și poate ajuta la excluderea altor procese patologice (20).

tehnica imagistică MR și constatările.-

poziționarea corectă a pacientului și selectarea secvenței sunt esențiale pentru imagistica MR exactă a cotului. Efectuăm toate examinările imagistice Mr ale cotului utilizând un magnet de extremitate 1.0-T (ONI Medical Systems, Wilmington, Mass) cu următoarele secvențe: Echo bidimensional cu gradient reamintit (GRE), Echo de spin rapid saturat cu grăsimi (se), coronal short inversion time inversion-recovery (STIR) fast se, axial T1–weighted fast se, axial T2-weighted fast se, sagital T1-weighted fast SE și sagital STIR fast SE (Tabelul 3). Pacientul este imaginat în timp ce se înclină cu brațul răpit, cotul extins și încheietura mâinii supinate.

Tabelul 3 Protocol pentru imagistica MR a cotului cu un Magnet de extremitate 1.0-T

tabel 3

notă.–BW = lățime de bandă, ETL = lungimea trenului ecou, FOV = câmp vizual, FS = grăsimi saturate, PD = densitatea protonului-ponderată, TE = timpul ecoului, T1 = T1-ponderat, TR = timpul de repetare, T2 = T2-ponderat, 2D = bidimensional.

*unghiul de înclinare pentru secvența de impulsuri GRE este de 25 de centuri de siguranță.

o limitare a unui sistem de magnet de extremitate este câmpul vizual puțin mai mic, ceea ce poate face dificilă afișarea simultană a tuberozității bicipitale și a liniei articulației cotului. În sistemele de imagistică MR pe tot corpul, achiziția de imagini se realizează în mod ideal prin utilizarea bobinelor de cuadratură (genunchi) de tip surround sau surround cu pacientul în decubit dorsal, brațul lateral și antebrațul în supinație. Alternativ, pacientul poate fi plasat în poziția „Superman” (adică predispus cu brațul întins peste cap, cotul întins și încheietura mâinii în poziție neutră), astfel încât cotul să fie mai aproape de izocentrul câmpului magnetic. Utilizarea unui magnet 3.0-T și a unei bobine de suprafață permite o calitate a imaginii mult îmbunătățită. Cu toate acestea, confortul și satisfacția pacientului sunt factori limitativi, mai ales atunci când se folosește poziția Superman. Din experiența noastră, utilizarea unui magnet de extremitate de înaltă rezistență la câmp maximizează confortul pacientului și elimină mișcarea fără pierderi de calitate a imaginii față de cea oferită de un 1.5-sau 3.0-T întregul corp sistem de imagistica MR. Selectarea planului este importantă atunci când se evaluează tendoanele comune flexor și extensor și necesită o pregătire adecvată a tehnologilor de imagistică MR. Imaginile axiale sunt obținute perpendicular pe axa lungă a humerusului la cot. Planul coronal prescris este orientat paralel cu o linie trasată de-a lungul suprafeței anterioare a condililor în planul axial, iar planul sagital este perpendicular pe acel plan coronal.

aspectul imagistic MR normal al tendonului extensor comun este cel al unei structuri orientate vertical care provine din epicondilul lateral. Tendonul trebuie să prezinte o intensitate uniformă a semnalului scăzut, indiferent de secvența imagistică utilizată (Fig 4). ECRB este cea mai profundă și cea mai anterioară componentă a tendonului extensor comun. Morfologia tendonului este cel mai bine evaluată pe imagini coronale și axiale. La fel ca tendonul extensor comun, ligamentele laterale prezintă o intensitate uniformă a semnalului scăzut cu toate secvențele. LUCL este văzut ca o bandă de intensitate redusă a semnalului medial la tendonul extensor comun. Acesta provine din epicondilul lateral și, după curgerea posterioară a capului radial, se introduce pe tuberculul creastei supinatoare a ulnei. RCL, care este situat imediat anterior LUCL, provine și din epicondilul lateral (Fig 5). Fibrele cursului RCL distal de-a lungul axei lungi a capului radial pentru a se amesteca cu fibrele ligamentului inelar. O regiune mică cu intensitatea semnalului fluidului este adesea văzută parțial subcotând RCL la atașarea capului radial și este considerată normală. Aceeași caracteristică, dacă este localizată sub MCL în regiunea epicondilară mediană, este considerată anormală (21,22). Imaginile coronale sunt cele mai bune pentru evaluarea RCL și LUCL, dar întregul LUCL nu este probabil să fie văzut pe o singură imagine coronală din cauza cursului său oblic.

 figura 30

figura 30 epicondilită mediană ușoară. Imaginea longitudinală Americană obținută la un bărbat de 64 de ani demonstrează o mică regiune hipoechoică liniară la originea tendonului flexor comun (săgeată), o constatare care indică o ruptură mică cu grosime parțială.

figura 30
figura 31

figura 31 epicondilită mediană moderată. Imaginea longitudinală a SUA obținută la un bărbat în vârstă de 51 de ani arată o regiune hipoechoică la suprafața inferioară a originii tendonului flexor comun (săgeată) cu ecogenitate eterogenă înconjurătoare, constatări care indică o ruptură a tendonului cu grosime parțială și tendinoză asociată.

figura 31
figura 32

figura 32 epicondilită mediană severă. Imaginea longitudinală a SUA a originii flexorului comun la un bărbat de 72 de ani prezintă o ruptură a tendonului care este aproape de grosime completă, cu focare liniare distale de depunere de calciu (săgeți negre) și eterogenitate marcată la joncțiunea musculotendinoasă (săgeată albă).

figura 32
figura 33

figura 33 tratamentul chirurgical al epicondilitei mediale la un bărbat de 47 de ani. Fotografia intraoperatorie descrie un tendon flexor comun rupt și retras în cadrul forcepsului. Porțiunea intactă a tendonului (săgeată) are un aspect amorf datorită pierderii texturii sale normale netede și striate. Porțiunea degenerată a tendonului a fost ulterior excizată, intervalul flexor carpi radialis–pronator teres a fost închis, iar porțiunea intactă a tendonului a fost reatașată la epicondilul medial.

figura 33
Figura 4

Figura 4 cot lateral Normal. Imaginea MR saturată cu densitate de protoni coronali obținută la o femeie de 30 de ani prezintă un aspect normal al tendonului extensor comun la locul atașării sale la epicondilul lateral (săgeată).

Figura 4
figura 5a

figura 5a LUCL și RCL normale. Imaginile coronale GRE MR obținute la un bărbat de 30 de ani arată un RCL normal care curge de la capul radial pentru a insera pe epicondilul lateral (săgeata în a) și un lucl intact posterior capului radial (săgeata în b).

figura 5a
figura 5b

figura 5B LUCL și RCL normale. Imaginile coronale GRE MR obținute la un bărbat de 30 de ani arată un RCL normal care curge de la capul radial pentru a insera pe epicondilul lateral (săgeata în a) și un lucl intact posterior capului radial (săgeata în b).

figura 5b

anomaliile tendoanelor și ligamentelor sunt cel mai bine identificate pe imaginile se rapide ponderate cu densitate de protoni și ponderate cu T2 (cu sau fără saturație de grăsime).

rezultatele imagistice MR ale tendinozei atât pe imaginile ponderate T1, cât și pe T2 includ intensitatea semnalului intermediar în substanța tendonului – cel mai frecvent, ECRB-cu sau fără îngroșarea tendonului

(15,19,23). Lacrimile cu grosime parțială sunt văzute ca o regiune cu intensitatea semnalului fluidului care se extinde parțial peste tendon cu subțierea difuză a tendonului. O ruptură cu grosime completă apare ca un decalaj fluid-semnal-intensitate peste substanța tendonului sau între tendonul proximal și atașarea acestuia la epicondilul lateral (11). Rezultatele histologice și chirurgicale se corelează bine cu caracteristicile imagistice MR ale degenerării tendonului și gradul de rupere a tendonului (15). Cu toate acestea, un sistem de clasificare bazat pe imagistica MR sau SUA, care este relevant din punct de vedere clinic, chirurgical și rezultat, nu a fost încă dezvoltat.

prin urmare, clasificăm epicondilita laterală ca ușoară (tendinoză sau lacrimă parțială de grad scăzut), moderată (lacrimă parțială de grad intermediar) sau severă (lacrimă parțială de grad înalt sau lacrimă cu grosime completă). Epicondilita ușoară se caracterizează prin îngroșarea tendonului și creșterea intensității semnalului intern. În epicondilita moderată, există o ruptură cu grosime parțială, cu subțiere și întrerupere focală, care nu se extinde pe toată grosimea tendonului. Epicondilita severă constă dintr-o lacrimă aproape completă sau completă, caracterizată ca un gol umplut cu lichid care separă tendonul de originea sa la epicondilul lateral. Lacrimile de grad scăzut sunt cele care afectează mai puțin de 20% din grosimea tendonului; lacrimi intermediare, 20% până la 80%; și lacrimi de grad înalt, mai mult de 80% (figurile 6-8).

 Figura 6

Figura 6 epicondilită laterală ușoară. Imaginea axială T2-ponderată FAST se MR obținută la un bărbat de 44 de ani demonstrează o regiune focală a intensității semnalului intermediar în cadrul originii tendonului extensor comun (săgeată).

Figura 6
figura 7a

figura 7A epicondilită laterală moderată. (a) Imaginea MR saturată cu grăsimi ponderată cu densitate de protoni obținută la un bărbat de 60 de ani descrie o regiune cu o intensitate a semnalului ușor crescută datorită acumulării de lichide în fibrele superficiale ale tendonului extensor comun, o constatare sugestivă a unei mici rupturi cu grosime parțială (săgeată). (B) sagital se amestecă Imaginea MR prezintă o regiune centrală cu intensitatea semnalului de fluid în fibrele extensor comune proximale, cu o margine din jur de intensitate a semnalului intermediar (săgeată), constatări în concordanță cu o ruptură parțială grosime și tendinoza. ANT = anterior, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris.

figura 7a
figura 7b

figura 7B epicondilită laterală moderată. (a) Imaginea MR saturată cu grăsimi ponderată cu densitate de protoni obținută la un bărbat de 60 de ani descrie o regiune cu o intensitate a semnalului ușor crescută datorită acumulării de lichide în fibrele superficiale ale tendonului extensor comun, o constatare sugestivă a unei mici rupturi cu grosime parțială (săgeată). (B) sagital se amestecă Imaginea MR prezintă o regiune centrală cu intensitatea semnalului de fluid în fibrele extensor comune proximale, cu o margine din jur de intensitate a semnalului intermediar (săgeată), constatări în concordanță cu o ruptură parțială grosime și tendinoza. ANT = anterior, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris.

figura 7b
figura 8a

figura 8a epicondilită laterală severă. (a) Imaginea coronală GRE MR obținută la o femeie de 40 de ani demonstrează o ruptură completă și retragerea ECRB cu edem adiacent (săgeată). (b) Imaginea coronală GRE MR la nivelul epicondilului lateral prezintă un spațiu umplut cu lichid (săgeată) la locul originii tendonului ECRB preconizat.

figura 8a
figura 8b

figura 8B epicondilită laterală severă. (a) Imaginea coronală GRE MR obținută la o femeie de 40 de ani demonstrează o ruptură completă și retragerea ECRB cu edem adiacent (săgeată). (b) Imaginea coronală GRE MR la nivelul epicondilului lateral prezintă un spațiu umplut cu lichid (săgeată) la locul originii tendonului ECRB preconizat.

figura 8b

este important să se evalueze LUCL, RCL, mușchii extensori, sinoviul, cartilajul și osul sub-chondral pentru anomalii coexistente care pot necesita o modificare a managementului chirurgical. În special, edemul intramuscular asociat poate fi observat în mușchii extensori comuni (Fig.9). LUCL trebuie evaluat cu atenție. Bredella și colab (14) au arătat că epicondilita laterală este frecvent asociată cu îngroșarea și lacrimile LUCL. În plus, o leziune acută a LUCL poate apărea în asociere cu o leziune a tendonului extensor comun (Fig.10). Ruptura LUCL poate duce la instabilitate rotativă posterolaterală, iar eliberarea chirurgicală a tendonului extensor poate duce la destabilizarea ulterioară a cotului (14). Ligamentul colateral radial trebuie evaluat pentru a detecta edemul periligamentos sau ruperea sinceră. Articulațiile radiocapitelare și ulnohumerale trebuie examinate pentru defecte chondrale focale și semne de osteoartroză secundară.

 Figura 9

Figura 9 epicondilită laterală severă. Imaginea coronal STIR MR obținută la o femeie de 40 de ani descrie edemul intramuscular ca un focar de intensitate mare a semnalului în extensorul carpi radialis longus (săgeată), o constatare în concordanță cu tulpina musculară și asociată cu epicondilita laterală. Un alt accent de intensitate mare a semnalului este văzut la locul originii ECRB pe epicondilul lateral (vârful săgeții).

Figura 9

tehnica și constatările SUA.-

US este o opțiune excelentă pentru evaluarea imagistică diagnostică a epicondilitei laterale, cu o sensibilitate raportată de aproximativ 80% și specificitate de aproximativ 50% (17,19,24). Regiunea laterală a cotului este cel mai bine scanată atât în plan transversal, cât și longitudinal, cu un traductor cu matrice liniară de înaltă frecvență variabilă (5-12 MHz sau mai mare) și cu cotul flexat (Fig 11). SUA permite vizualizarea întregului tendon extensor comun, de la joncțiunea musculotendinoasă până la locul de origine al epicondilului lateral. Originea comună a tendonului extensor este văzută ca o bandă continuă de fibre orientate longitudinal (Fig.12). ECRB constituie aspectul cel mai anterior al tendonului extensor comun și porțiunea majoră a suprafeței sale de atașare (11,14). Fibrele din RCL și LUCL, situate adânc până la tendonul extensor comun, pot fi, de asemenea, evaluate cu noi. Tendinoza apare ca mărirea și eterogenitatea tendonului, iar lacrimile tendonului sunt descrise ca regiuni hipoechoice cu discontinuitate adiacentă a tendonului. Fluidul înconjurător și calcificarea pot fi, de asemenea, văzute. Levin și colab (17) au găsit o relație semnificativă statistic între simptomele clinice ale epicondilitei laterale și constatările din SUA privind calcificarea intratendinoasă, îngroșarea tendonului, neregularitatea osoasă, hipoechogenitatea focală și eterogenitatea difuză. Cu toate acestea, având în vedere rata ridicată fals pozitivă, SUA în timp real poate fi cea mai utilă pentru determinarea gradului de afectare a tendonului la pacienții care sunt simptomatici (17). Folosim același sistem la noi ca la imagistica MR pentru a clasifica epicondilita laterală ca ușoară, moderată sau severă (figurile 13-15).

tratament

tratamentul inițial este de obicei conservator și poate include aplicarea pachetelor reci (pentru vasoconstricție locală și analgezie), odihnă, terapie orală cu AINS, injecții cu corticosteroizi, atele și terapie fizică. Unii susțin utilizarea litotripsiei cu unde de șoc Pro-lotherapy și extracorporeal (7). Pacienții cu epicondilită laterală care nu răspund la tratamentul conservator după 6 până la 9 luni sunt îndrumați pentru imagistică și pot necesita în cele din urmă o intervenție chirurgicală.

procedura noastră chirurgicală preferată este o tehnică modificată Nirschl cu o abordare mini-deschisă. Această procedură nu permite accesul la articulație așa cum ar face artroscopia, dar este mai ușor de efectuat, durează mai puțin timp și este mai puțin costisitor. În primul rând, ECRB este accesat prin divizarea extensorului carpi radialis longus și extensor digitorum brevis (Fig.16). Porțiunile degenerate ale ECRB și marginea anterioară a extensorului digitorum brevis sunt apoi excizate. ECRB nu necesită reatașare, deoarece este susținută de atașamente fasciale adiacente care împiedică retragerea sa distală (1,12). Apoi, găurile sunt forate în epicondil și orice pinteni de tracțiune sunt îndepărtați. Extensorul carpi radialis longus și extensorul digitorum communis sunt apoi reparate, iar rana este închisă. Pacienții pot reveni rapid la activitățile de zi cu zi cu o gamă completă de mișcare și pot relua activitățile sportive în 3 până la 4 luni după această procedură.

epicondilită mediană

anatomia normală a cotului Medial

mușchii grupului flexor-pronator includ pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis și flexor carpi ulnaris (Tabelul 4). Flexorul carpi radialis, palmaris longus și flexorul carpi ulnaris formează tendonul flexor comun.

pronator teres și flexor carpi radialis (denumite împreună masa flexor-pronator) se atașează la aspectul anterior al epicondilului medial și sunt cel mai frecvent răniți în epicondilita mediană

(9,11) (Fig 17). Datorită stresului valgus produs de aruncarea excesivă, acești mușchi sunt de obicei hipertrofiați la sportivii profesioniști de aruncare (9). Stabilitatea cotului medial este susținută în principal de articularea olecranului ulnei și a trochlei humerusului. Mușchii flexori și extensori, capsula articulară, MCL și LUCL asigură în comun stabilizarea cotului. Rănirea oricăreia dintre aceste structuri duce la creșterea stresului asupra celorlalte. Din aceste motive, toate aceste structuri sunt evaluate la pacienții cu dureri de cot medial.

Tabelul 4 Anatomia mușchilor compartimentului Medial al cotului

Tabel 4

Sursa.- Adaptat de la referință 11.

notă.- DIP = interfalangiană dorsală, MCP = metacarpofalangiană.

MCL, cunoscut și sub numele de ligament colateral ulnar, cuprinde trei benzi ligamentoase: mănunchiul anterior, mănunchiul posterior și o bandă oblică denumită ligament transversal. Aceste trei benzi formează o formă triunghiulară de-a lungul aspectului medial al cotului, adânc până la masa pronatorului (Fig.18). Ligamentele posterioare și transversale formează podeaua tunelului cubital doar adânc până la nervul ulnar. Fasciculul anterior se extinde de la aspectul inferior al epicondilului medial și se inserează pe tuberculul sublim (aspectul medial al procesului coronoid) și asigură constrângerea primară împotriva stresului valgus (7,11,22). Leziunea MCL, în special leziunea benzii anterioare, este inclusă în diagnosticul diferențial al durerii cotului medial și, prin urmare, MCL trebuie evaluat. MCL este, de asemenea, predispus la leziuni concomitente cu epicondilită mediană (9,11,22).

având în vedere localizarea sa în cotul medial, nervul ulnar trebuie evaluat la toți pacienții cu dureri de cot medial. Nervul ulnar este localizat în interiorul tunelului cubital și poate fi rănit în asociere cu epicondilita mediană din întinderea și iritarea cronică sau din leziuni directe (9,11). Tunelul cubital este delimitat de epicondilul medial anterior, MCL lateral și flexorul carpi ulnaris posteromedial.

patogeneza

forțele Valgus transmise la cotul medial în timpul pronației antebrațului și flexiei încheieturii mâinii pot depăși rezistența mușchilor, tendoanelor și ligamentelor de susținere. La jucătorii de golf și la sportivii care aruncă, tulpina produsă de aceste forțe este exacerbată de o tehnică slabă. Rezultatul poate fi epicondilita mediană, o afecțiune care se datorează în primul rând stresului repetitiv sau suprasolicitării musculaturii flexor-pronator, la fel cum stresul cumulativ sau suprasolicitarea mecanismului extensor comun are ca rezultat epicondilita laterală. Tulpina cauzată de mecanică slabă, condiționare slabă, flexibilitate limitată sau oboseală duce la transmiterea crescută a forțelor de încărcare contractile concentrice și excentrice (9). Aceste forțe conduc la modificări degenerative la joncțiunea musculotendinoasă a grupului muscular flexor-pronator. În epicondilita mediană, masa flexor-pronator (pronator teres și flexor carpi radialis) este cel mai frecvent rănită, urmată de palmaris longus (9,11). MCL este ligamentul cel mai frecvent implicat (11). Caracteristicile patologice ale epicondilitei mediale sunt similare cu cele ale epicondilitei laterale și includ degenerarea, modificarea angiofibroblastică și un răspuns reparativ inadecvat, care duce la tendinoză și rupere (1-3,9).

manifestări clinice și diagnostic

pacienții cu epicondilită medială prezintă de obicei dureri de cot medial, care se dezvoltă adesea insidios (cu excepția traumatismelor acute). Simptomele de slăbiciune a forței de prindere sunt, de asemenea, frecvente. Pacienții pot oferi un istoric al activităților sportive, inclusiv golf, sporturi de aruncare deasupra capului și sporturi cu rachetă, cu dificultate în inițierea serviciului și executarea loviturii forehand (7,9). Sensibilitatea este provocată de palparea inserției masei flexor-pronator (5-10 mm distal și anterior aspectului mijlociu al epicondilului medial) (9). În plus, durerea este exacerbată de flexia încheieturii mâinii și pronația antebrațului rezistată la un unghi de 90%. Contracturile de flexie se pot dezvolta la sportivii profesioniști din cauza hipertrofiei musculare (9). Din cauza simptomelor comune și a forțelor valgus asociate, nevrita ulnară și instabilitatea MCL, precum și alte cauze ale durerii cotului medial, ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial (Tabelul 5). Semnul Tinel (durere distală și furnicături în timpul comprimării directe a nervului la cot), printre alte constatări la examenul fizic, este util pentru stabilirea diagnosticului de nevrită ulnară (7,9). Stabilitatea MCL poate fi evaluată prin aplicarea unui stres valgus sau prin efectuarea „testului de muls” (trăgând degetul mare cu cotul în flexie și antebrațul în supinație) (9). Un rezultat pozitiv al ambelor teste este definit ca provocarea durerii focale de-a lungul MCL.

Tabelul 5 diagnosticul diferențial al durerii cotului Medial

tabel 5

rolul imagisticii diagnostice

ca și în epicondilita laterală, imagistica nu este întotdeauna esențială în evaluarea inițială a epicondilitei mediale. Cu toate acestea, cu o imagine clinică confuză sau cu cazuri refractare, se recomandă imagistica. Atât imagistica MR, cât și SUA pot fi utilizate în evaluarea epicondilitei mediale. Dacă există semne de nevrită ulnară și instabilitate medială, este preferată imagistica MR. Radiografiile par adesea normale, dar pot prezenta calcificări adiacente epicondilului medial (Fig.19) (9). În cazurile cronice, pot fi observate și pintenii de tracțiune și calcificarea ligamentului colateral medial.

tehnica imagistică MR și constatările.-

protocoalele imagistice MR sunt aceleași cu cele descrise anterior pentru epicondilita laterală (Tabelul 3). Originea comună a tendonului flexor este văzută la aspectul anteromedial al epicondilului medial. Se desfășoară distal, paralel cu axa lungă a ulnei, apărând ca o bandă de intensitate redusă a semnalului pe imaginile MR obținute cu orice secvență (Fig 20). Tendonul flexor comun este medial și proximal față de MCL, iar pronatorul teres este văzut chiar anterior tendonului flexor comun. Cele trei benzi ale MCL sunt identificate cel mai fiabil în planul coronal, cu banda anterioară care curge de la epicondilul medial anteroinferior la tuberculul sublim al ulnei (Fig.21). Banda anterioară demonstrează o intensitate scăzută a semnalului pe imaginile MR obținute cu orice secvență și ar trebui să fie ferm atașată la tuberculul sublim. Pe imaginile axiale, nervul ulnar din tunelul cubital este descris ca o structură rotundă netedă înconjurată de grăsime, care are semnal isointens cu cel al mușchiului pe imaginile ponderate T1 și izo-sau hiperintens cu cel al mușchiului pe imaginile ponderate T2 (11,25).

rezultatele imagistice MR ale epicondilitei mediale variază de la tendinoză, care este indicată prin îngroșarea intratendinoasă și intensitatea semnalului crescut pe imaginile obținute cu orice secvență, până la ruperea completă (11,23). O ruptură a tendonului este identificabilă ca un decalaj fluid-semnal-intensitate între tendon și epicondil sau prin interdigitarea fluidului cu tendonul sau fibrele musculare. Clasificăm epicondilita mediană în același mod descris anterior pentru epicondilita laterală (figurile 22-24). Cu toate acestea, după cum sa menționat în discuția anterioară a epicondilitei laterale, un sistem de clasificare imagistică MR sau bazat pe SUA, cu relevanță clinică, chirurgicală și de rezultat, nu a fost încă dezvoltat.

în plus față de constatările din masa flexor-pronator, anomalii pot fi observate în MCL, nervul ulnar și alți mușchi din cotul medial. În cazurile severe, tulpina musculară este frecvent observată la palmaris longus și flexor digitorum superficialis (Fig.25). O entorsă MCL poate fi văzută ca o intensitate ridicată a semnalului ligamentului pe imaginile se rapide saturate cu grăsimi ponderate cu densitate de protoni. Rupturile MCL cu grosime totală și parțială asociate pot fi observate în epicondilita mediană severă sau în cazul traumatismelor acute ale tendonului flexor comun (Fig.26) (11). Nevrita ulnară asociată, care afectează de obicei nervul în interiorul sau doar distal față de tunelul cubital (11,25), este identificată ca îngroșare și intensitate crescută a semnalului nervului pe imaginile se rapide saturate cu grăsimi ponderate în T2 sau cu densitate de protoni (Fig 27).

tehnica și constatările SUA.-

la noi, Regiunea epicondilară mediană este cel mai bine scanată în planurile transversale și longitudinale cu un traductor cu matrice liniară de înaltă frecvență variabilă (5-12 MHz sau mai mare) și cu brațul pacientului în extensie și antebrațul în supinație (Fig 28). Imaginile din SUA ar trebui obținute pentru a descrie întregul tendon flexor comun, de la joncțiunea musculotendinoasă până la originea tendonului la epicondilul medial. La originea sa, tendonul flexor comun normal apare ca o bandă continuă de fibre orientate longitudinal cu echogenicitate uniformă (Fig.29). Aspectul tendonului flexor comun este similar cu cel al tendonului extensor comun, dar atașamentul său este mai puțin larg. Epicondilita mediană poate fi identificată ca înclinație spre exterior, echogenicitate eterogenă sau îngroșare a tendonului comun, cu colectare de lichid subiacent și calcifiere intratendinoasă (17,19). Lacrimile Discrete apar ca regiuni hipoechoice cu discontinuitate adiacentă a tendonului. Pentru clasificarea epicondilitei mediale pe bază de SUA, folosim același sistem descris anterior pentru clasificarea epicondilitei laterale pe bază de SUA (figurile 30-32).

tratamentul

managementul clinic inițial al epicondilitei mediale implică încetarea activității provocatoare, aplicarea pachetelor reci la cot și terapia orală cu AINS. Dacă aceste măsuri nu aduc ameliorare, poate fi necesară utilizarea pe timp de noapte a unei atele și a uneia sau mai multor injecții locale cu corticosteroizi (7,9). Alte opțiuni de tratament includ aplicarea undelor ultrasonice sau stimularea galvanică de înaltă tensiune (9). Aceste terapii sunt urmate de un program de reabilitare ghidat în care intensitatea și frecvența activității sunt crescute treptat, cu scopul eventual de reinițiere în participarea deplină la activitatea sportivă sau ocupațională suspendată. În timpul reabilitării, echipamentele și tehnica sportivă sunt reevaluate și modificate dacă este necesar; de exemplu, fiarele de golf mai vechi ar putea fi înlocuite cu cluburi de grafit mai ușoare. Ratele de succes pentru tratamentele nechirurgicale ale epicondilitei mediale variază în literatura de specialitate, variind de la 26% la 90% (9). Prin urmare, utilizarea imagisticii MR este mai frecvent indicată în epicondilita mediană decât în epicondilita laterală.

dacă afecțiunea nu răspunde la un regim de tratament nechirurgical disciplinat de 3 până la 6 luni, se recomandă intervenția chirurgicală. Pentru sportivii profesioniști, chirurgia anterioară poate fi indicată dacă există dovezi de întrerupere a tendonului la examinarea fizică și evaluarea imagistică. Au fost utilizate diferite proceduri chirurgicale pentru epicondilita medială ca și pentru epicondilita laterală. Tehnica chirurgicală pe care o preferăm începe cu o incizie posterioară curbilinie pentru a cruța nervul cutanat medial. De asemenea, trebuie să aveți grijă să protejați nervul ulnar (9). Țesutul peritendinos degenerat în intervalul dintre pronator teres și flexor carpi radialis este îndepărtat cu o creștere agresivă. Mai multe găuri sunt apoi forate în epicondilul medial expus pentru a spori vascularizația locală și pentru a promova un răspuns de vindecare mai robust. Spre deosebire de procedura utilizată pentru tratarea epicondilitei laterale, această procedură include reatașarea fermă a tendonului flexor-pronator la originea sa la epicondilul medial (9) (Fig.33). O anomalie a nervului ulnar sau MCL, dacă este prezentă, poate fi tratată chirurgical în același timp. Datorită apropierii nervului și ligamentului, tendonul agresiv D nu se efectuează cu epicondilită mediană (9). Imediat după operație, cu cotul în flexie la 90 de centimetrii și antebrațul în poziție neutră, se aplică o atelă de tencuială posterioară. Mobilizarea postoperatorie precoce este urmată de exerciții de întărire la 6-8 săptămâni și activitate completă la 4-5 luni după operație (9). Deși literatura de specialitate despre tratamentul chirurgical al epicondilitei mediale este limitată, sunt raportate rezultate bune până la excelente, 85% dintre pacienți revenind la nivelurile de activitate pre-rănire și raportând satisfacția generală (9).

rezumat

epicondilita cotului medial sau lateral este o sursă comună de durere în rândul sportivilor profesioniști și recreaționali. Epicondilita reprezintă un proces degenerativ care, în stadiile sale inițiale, se caracterizează prin tendinoză și rupere parțială cu un răspuns reparativ imatur. Imagistica MR și SUA s-au dovedit eficiente pentru diagnosticarea și caracterizarea acestor și a altor anomalii, dar protocoalele imagistice optime sunt esențiale pentru diferențierea eficientă a condițiilor patologice ale cotului. Cunoașterea caracteristicilor imagistice tipice ale epicondilitei și leziunilor asociate, precum și cele ale altor surse comune de durere la cot, permite radiologului să caracterizeze cu exactitate procesul patologic și să ghideze clinicianul de referință spre un plan de tratament adecvat. Deși simptomele se pot rezolva după câteva luni de terapie conservatoare, intervenția chirurgicală în cazuri severe, recalcitrante sau complicate aduce de obicei rezultate excelente cu un timp de recuperare relativ minim.

recunoaștere

autorii mulțumesc Alissa J. Burge, MD, Departamentul de radiologie, Spitalul Universitar North Shore, Manhasset, NY, pentru furnizarea ilustrațiilor medicale.

beneficiar al unui certificat de Merit pentru o expoziție de educație la Reuniunea Anuală RSNA 2008.

J. S. N. este membru al consiliului consultativ medical pentru ONI Medical Systems, iar G. R. este consultant și vorbitor pentru Arthrex; toți ceilalți autori nu au relații financiare de dezvăluit.

editorul nu are relații financiare relevante de dezvăluit.

  • 1 Nirschl RP, Pettrone FATennis cot: tratamentul chirurgical al epicondilitei. J Os Comun Surg Am 1979; 61: 832-839. Medline, Google Scholar
  • 2 Nirschl RP, Pettrone FA. Epicondilită laterală și mediană. În: Morrey BF, ed. Tehnici de masterat în chirurgia ortopedică: cotul. New York, NY: corb, 1994; 537-552. Google Scholar
  • 3 Nirschl Rpprevenirea și tratamentul leziunilor cot și umăr în jucător de tenis. Clin Sport Med 1988; 7: 289-294. Medline, Google Scholar
  • 4 Coonrad RW, Hooper WRTennis cot: cursul său, Istorie Naturală, management conservator și chirurgical. J Os Comun Surg Am 1973; 55: 1177-1182. Medline, Google Scholar
  • 5 Cyriax Jhpatologia și tratamentul cotului de tenis. J Os Comun Surg Am 1936; 18: 921-940. Google Scholar
  • 6 Jobe FW, Ciccotti MGLateral și epicondilită mediană a cotului. J Am Acad Orthop Surg 1994; 2: 1-8. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 7 Bernard FM, Regan WD. Cot și antebraț. În: DeLee JC, ed. Medicina sportivă ortopedică DeLee și Drez. A 2-a ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2003. Google Scholar
  • 8 Cohen MS, Romeo AA, Hennigan SP, Gordon MLateral epicondilită: relația anatomică a originilor tendonului extensor și implicațiile pentru tratamentul artroscopic. J Umăr Cot Surg 2008; 17:954-960. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Ciccotti MC, Schwartz MA, Ciccotti Mgdiagnosticul și tratamentul epicondilitei mediale a cotului. Clin Sport Med 2004; 23:693-705. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 10 Faro F, Wolf jmlateral epicondilită: revizuire și concepte actuale. J Mână Surg Am 2007; 32:1271-1279. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 11 Blease S, Stoller DW, Safran dl, Li AE, Fritz RC. Cotul. În: Stoller DW, ed. Imagistica prin rezonanță magnetică în ortopedie și Medicină Sportivă. A 3-a ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007; 1463-1626. Google Scholar
  • 12 Bunata RE, maro DS, Capelo factori Ranatomice legate de cauza cot de tenis. J Os Comun Surg Am 2007; 89:1955-1963. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 13 Dunn JH, Kim JJ, Davis l, Nirschl RPTen – la 14 ani de urmărire a tehnicii chirurgicale nirschl pentru epicondilită laterală. Am J Sport Med 2008; 36: 261-266. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 14 Bredella MA, Tirman PF, Fritz RC, Feller JF, Wischer TK, Genant HKMR imaging of lateral ulnar collateral ligament abnormalities in patients with lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1379–1382. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 15 Potter HG, Hannifan JA, Morwessel RM, DiCarlo EF, O’Brien SJ, Altchek DWLateral epicondylitis: correlation of MR imaging, surgical, and histopathologic findings. Radiology 1995;196:43–46. Link, Google Scholar
  • 16 Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF histopatologia microscopică a epicondilitei laterale refractare cronice. Am J Sport Med 1992; 20: 746-749. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 17 Levin D, Nazarian Ln, Miller TT și colab.Epicondilita laterală a cotului: constatări din SUA. Radiologie 2005; 237:230-234. Link, Google Scholar
  • 18 Ferdinand BD, Rosenberg ZS, Schweitzer ME et al.MR caracteristicile imagistice ale sindromului de tunel radial: experiență inițială. Radiologie 2006; 240:161-168. Link, Google Scholar
  • 19 Miller TT, Shapiro MA, Schultz e, Kalish PEComparison de sonografie și RMN pentru diagnosticarea epicondilitei. J Clin Ultrasunete 2002; 30:193-202. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 20 Pomerance analiza Jradiografică a epicondilitei laterale. J Umăr Cot Surg 2002; 11:156-157. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 21 Timmerman LA, Schwartz ML, Andrews Jrevaluarea preoperatorie a ligamentului colateral ulnar al cotului. Am J Sport Med 1994; 22: 26-32. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 22 Mirowitz sa, Londra slulnar prejudiciu ligament colateral în ulcioare de baseball: evaluarea imagistica MR. Radiologie 1992; 185: 573-576. Link, Google Scholar
  • 23 Martin ce, Schweitzer imagistica MEMR de epicondilită. Radiol Scheletic 1998; 27:133-138. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 24 Connell D, Burke F, Coombes examinarea Psonografică a epicondilitei laterale. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 777-782. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 25 Andreisek G, Crook DW, Burg D, Marincek B, Weishaupt d neuropatii periferice ale nervilor mediani, radiali și ulnari: caracteristici imagistice MR. Radiografia 2006; 26:1267-1287. Link, Google Scholar

Related Post

Leave A Comment