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Epicondilite: Patogênese, tratamento de Imagem e Tratamento

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OBJETIVOS de APRENDIZADO PARA o TESTE 3

Depois de ler este artigo e fazer o teste, o leitor será capaz de:

•.

descrevem as manifestações clínicas, fisiopatologia e tratamento da epicondilite medial e lateral.

•.

identificar os componentes dos tecidos moles na anatomia complexa das regiões epicondilar medial e lateral do cotovelo.

•.

Selecione imagens óptimas de RM e técnicas dos EUA para detectar epicondilite medial e lateral e Condições coexistentes comuns.

introdução

a epicondilite Lateral e medial são distúrbios comuns que afetam a extremidade superior. A epicondilite causa dor e comprometimento funcional e normalmente resulta de Atividades Ocupacionais e esportivas específicas. A epicondilite Lateral, inicialmente descrita por Morris como “cotovelo de tenista” em 1882 e agora mais comumente denominado cotovelo de tenista, pode ocorrer em pacientes que realizam qualquer atividade que envolva supinação e pronação repetidas do antebraço com o cotovelo em extensão (1-8). A epicondilite Medial, embora comumente denominada cotovelo de Jogador de golfe, pode ocorrer no arremesso de atletas, tenistas e jogadores de golfe, bem como em trabalhadores cujas ocupações (por exemplo, Carpintaria) resultam em movimentos repetitivos semelhantes (7,9). A epicondilite Lateral ocorre com frequência de sete a 10 vezes a da epicondilite medial (4,9). Tanto a epicondilite lateral quanto a Medial ocorrem mais comumente nas 4ª e 5ª décadas de vida, sem predileção em relação ao sexo.A epicondilite representa um processo degenerativo envolvendo a origem dos tendões extensores no cotovelo lateral e o grupo muscular flexor-pronador no cotovelo medial. Pensa-se que o estresse repetitivo e o uso excessivo levam à tendinose com microtrauma e rasgo parcial que pode progredir para uma ruptura do tendão de espessura total (1-3). O diagnóstico de epicondilite depende de uma história cuidadosa e exame físico. Na maioria dos pacientes, a condição é gerenciada de forma conservadora com a cessação da atividade ofensiva, aplicações de gelo, administração de um antiinflamatório não esteróide (AINE) ou uma injeção de corticosteróide e uso de tala ou cinta (4,7). Essas medidas são seguidas por um programa de reabilitação destinado a aumentar gradualmente o poder, a flexibilidade e a resistência, com eventual reintrodução no esporte implicado ou na atividade ocupacional (7). Na reabilitação, é importante corrigir quaisquer anormalidades biomecânicas que possam ter levado à lesão inicial. Outros tratamentos incluem injeção de sangue autólogo ou plasma rico em plaquetas, tenotomia guiada ultrassonograficamente, terapia extracorpórea por ondas de choque e iontoforese e fonoforese para obter penetração profunda de medicamentos tópicos nos tecidos moles (10).

Embora o tratamento conservador é muitas vezes bem-sucedida, ressonância magnética (rm) de imagem ou ultra-sonografia (US) podem ser realizados para verificar o diagnóstico na presença de recalcitrantes ou sintomas de confusão, quantificar o grau de lesão no tendão, identificar anormalidades associadas, e auxílio no planejamento pré-operatório.

o diagnóstico diferencial para dor lateral no cotovelo inclui fratura oculta, osteocondrite dissecante do capitelo, osteoartrose lateral, instabilidade do ligamento colateral ulnar lateral (LUCL) e síndrome do túnel radial. Em casos de suspeita de epicondilite medial, é importante excluir osteoartrose medial, lesão do ligamento colateral medial (LMC) e neuropatia ulnar, qualquer uma das quais pode imitar ou coexistir com epicondilite medial.

a cirurgia é frequentemente realizada se não Houver resposta clínica após 3 a 6 meses de tratamento conservador. As técnicas cirúrgicas incluem abordagens abertas e artroscópicas com dissecção, liberação e desbridamento do tendão degenerado (1,4,8). Preferimos uma abordagem Mini-aberta que permita um menor tempo de recuperação e incentivamos a terapia de mobilização pós-operatória precoce. O objetivo na reabilitação é a eventual reintrodução da atividade implicada com biomecânica corrigida. A literatura relata uma alta taxa de sucesso para os procedimentos cirúrgicos, com satisfação geral do paciente e retorno total às atividades de pré–parto (1,8-10).

o artigo analisa a anatomia, fisiopatologia e manifestações clínicas e de imagem da epicondilite nas regiões epicondilar lateral e medial do cotovelo separadamente. Outras condições comuns que podem imitar ou coexistir com epicondilite nessas regiões são consideradas, e indicações para o uso de RM e US no diagnóstico diferencial e planejamento do tratamento são descritas. As implicações da história clínica e dos achados de imagem para a seleção da opção de tratamento médico ou cirúrgico mais adequada são discutidas em detalhes.

Epicondilite Lateral

Anatomia Normal da Lateral do Cotovelo

extensor carpi radialis brevis (ECRB), extensor digitorum communis, e extensor ulnar do carpo forte, discreto, juntamente tendão que está ligado ao anterior aspecto do epicôndilo lateral e lateral supracondylar ridge, adjacentes às origens do brachioradialis e extensor carpi radialis longo (11). O epicôndilo lateral também é o local de fixação do extensor digiti minimi e do supinador, que se fundem com o ECRB, extensor digitorum communis e extensor carpi ulnaris para formar o tendão extensor comum (Fig 1). O ECRB ocupa o aspecto profundo e anterior deste tendão comum e insere-se na base do terceiro osso metacarpo. A subsuperfície do ECRB está em contato com o capitelo e desliza ao longo de sua borda lateral durante a extensão e flexão do cotovelo. Desgaste repetitivo e abrasão devido a esse contato podem desempenhar um papel na fisiopatologia da epicondilite (12).

a lesão essencial e universal da epicondilite lateral envolve a ECRB, seguida pelo extensor digitorum communis e, em menor grau, outros músculos e tendões do compartimento lateral

(1,7,12,13). Os locais de origem e inserção e as funções desses músculos e tendões estão descritos na Tabela 1 (11).

Figura 1

a Figura 1 mostra a anatomia musculotendinosa do aspecto lateral do cotovelo, próximo ao local da origem do tendão no epicôndilo lateral. Cet = tendão extensor comum, ECRB = extensor carpi radialis brevis, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris, EDC = extensor digitorum communis.

Figura 1

Tabela 1 Anatomia dos Músculos do Compartimento Lateral do Cotovelo

Tabela 1

de Origem.- Adaptado da referência 11.

Nota.- MCP = metacarpofalângica.

Capsular danos, bem como espessamento e ruptura da lateral rotura do ligamento colateral (LUCL) e do ligamento colateral radial (RCL) foram identificados em associação com graves epicondilite lateral (14,15). O complexo do ligamento colateral lateral consiste no LCR, ligamento anular, ligamento colateral lateral acessório e LCR (Fig. 2). O LRC origina-se no epicôndilo lateral anteriormente e se mistura com as fibras do ligamento anular e fáscia do músculo supinador (11). O ligamento anular, o estabilizador primário da articulação radioulnar proximal, afunila distalmente e envolve a cabeça radial em forma de funil. A ruptura desse ligamento leva à instabilidade radioulnar (11). O ligamento colateral lateral acessório ajuda a estabilizar o ligamento anular, mas está inconsistentemente presente (11). As fibras do ligamento acessório se originam do ligamento anular e se inserem na crista supinadora, ao longo da face lateral da ulna. O LUCL contribui para a restrição ligamentar contra o estresse do varo. Originário do epicôndilo lateral como continuação do RCL, o LUCL percorre os aspectos lateral e posterior do raio para se inserir no tubérculo da crista supinadora da ulna. A ruptura do LCE resulta em instabilidade rotatória póstero-lateral do cotovelo (11,14).

Figura 10

Figura 10 lesão traumática no cotovelo lateral. Densidade de prótons ponderado de gordura saturada imagem de rmn obtidos em um de 57 anos o homem demonstra avulsão do tendão extensor comum, RCL, e LUCL (seta), com alta intensidade de sinal indicativo de fluido no espaço entre essas estruturas e o epicôndilo lateral (*).

Figura 10
Figura 11

a Figura 11 mostra o posicionamento adequado do cotovelo e do transdutor para Avaliação US de epicondilite lateral.

Figura 11
Figura 12

Figura 12 Normal lateral do cotovelo. A imagem Longitudinal us obtida em um homem de 72 anos demonstra uma aparência normal do tendão extensor comum (*) no local de sua origem no epicôndilo lateral (seta). A ponta da flecha indica o capitelo. RH = cabeça radial.

Figura 12
Figura 13

Figura 13 Suave epicondilite. A visão Longitudinal US da origem comum do tendão extensor em um homem de 59 anos mostra uma pequena região hipoecóica linear na origem da ECRB (seta), um achado indicativo de uma pequena ruptura de espessura parcial.

Figura 13
Figura 14

Figura 14 Moderada epicondilite. Imagem Longitudinal US da origem comum do tendão extensor em uma mulher de 49 anos retrata uma região hipoecóica linear indicativa de uma ruptura de espessura parcial na sub-superfície da ECRB (ponta de flecha), com ecogenicidade heterogênea circundante indicativa de tendinose associada (seta).

Figura 14
Figura 15

Figura 15 Grave epicondilite. Imagem Longitudinal US da origem do tendão extensor comum em um homem de 64 anos revela uma grande região hipoecóica na origem do tendão, um achado indicativo de uma ruptura de espessura quase total. O tendão levemente retraído (*) tem uma aparência marcadamente heterogênea característica da tendinopatia. Um pequeno foco de deposição de cálcio (seta) é visto adjacente ao epicôndilo lateral.

Figura 15
Figura 16

Figura 16 fotografia intraoperatória, obtida durante um procedimento nirschl modificado para tratamento de epicondilite lateral, mostra uma porção da origem do tendão ECRB rasgado (seta) dentro da pinça. A descoloração cinza-branca do tendão é indicativa de degeneração.

Figura 16
Figura 17

a Figura 17 mostra a anatomia musculotendinosa do aspecto medial do cotovelo. FCR = flexor carpi radialis, FCU = flexor carpi ulnaris , FDS = flexor digitorum superficialis, PL = palmaris longus, PT = pronator teres.

Figura 17
Figura 18

a Figura 18 mostra a anatomia ligamentar do aspecto medial do cotovelo. Al = ligamento anular, ant = banda anterior, post = banda posterior, trans = banda transversal.

Figura 18
Figura 19

Figura 19 ântero-posterior visão radiográfica do cotovelo direito em um 48-homem dos anos de idade com doenças crônicas medial do cotovelo dor mostra uma região de deposição de cálcio (seta) adjacente ao epicôndilo medial.

Figura 19
Figura 2

a Figura 2 mostra a anatomia ligamentar do aspecto lateral do cotovelo. AL = ligamento anular, LUCL = ligamento colateral ulnar lateral, RCL = ligamento colateral radial.

Figura 2

patogênese

a epicondilite Lateral é mais frequentemente o resultado de lesão por estresse repetitivo, mas pode resultar de trauma direto. A condição é comum entre os tenistas, especialmente não profissionais, nos quais a má mecânica pode ser um fator instigante (7). A epicondilite Lateral é causada pela contração repetida dos músculos extensores do antebraço, particularmente na origem da ECRB, o que resulta em microtearing com degeneração subsequente, reparo imaturo e tendinose. Além das forças mecânicas que levam ao estresse excessivo do varo no ECRB, sua posição anatômica única contra o aspecto lateral do capitelo coloca o tendão em risco de abrasão undersurface repetida durante a extensão do cotovelo (12). A falta de vascularização na subsuperfície do tendão contribui ainda mais para degeneração e tendinose (12).

no exame grosseiro, o tendão afetado parece cinza e friável (1,7). Inicialmente, acreditava-se que a epicondilite se originava de um processo inflamatório envolvendo a bursa umeral radial, sinóvia, periósteo e ligamento anular (9).

em 1979, Nirschl e Pettrone (1) descreveram sua observação da desorganização da arquitetura normal do colágeno invadindo fibroblastos em associação com uma resposta reparativa vascular imatura, que eles denominaram coletivamente de “hiperplasia angiofibroblástica.”O mesmo processo mais tarde foi descrito como” tendinose angiofibroblástica ” porque nenhuma célula inflamatória foi identificada

(13,16). Como a inflamação não é um fator significativo na epicondilite, o termo tendinose é preferido em relação à epicondilite ou tendinite. Com o tempo, o tecido cicatricial se forma vulnerável a traumas repetitivos, o que leva a mais rasgos. A continuação desse ciclo de lesão e reparo imaturo resulta em rasgos mais substanciais, com consequente alteração e falha da biomecânica musculotendinosa e piora dos sintomas (17).

manifestações clínicas e diagnóstico

pacientes apresentam dor lateral no cotovelo, que é frequentemente exacerbada quando agarram objetos durante a extensão do punho com resistência. Uma história de tênis ou esportes de raquete semelhantes às vezes é provocada, mas a condição geralmente resulta de outras atividades atléticas ou ocupacionais ou de uma causa desconhecida. Em esportes de raquete, o balanço de backhand mais comumente instiga sintomas (7). Com palpação durante o exame físico, a sensibilidade focal está presente na origem da ECRB, cerca de 1 cm distal ao meio do epicôndilo (7). Força reduzida com aperto resistido e com supinação e extensão do pulso também são comumente vistos. Manobras como o” teste da cadeira “(em que o paciente é solicitado a levantar uma cadeira com a mão pronada) e o” teste da xícara de café ” (em que o paciente pega uma xícara cheia de café) evocam dor focal no epicôndilo lateral (7). O diagnóstico de epicondilite lateral é clinicamente baseado na maioria dos casos.

no entanto, o diagnóstico diferencial da dor lateral do cotovelo é amplo (Tabela 2), e a imagem geralmente é necessária quando sintomas refratários ou de confusão estão presentes. Foi relatado que 5% das pessoas com diagnóstico inicial de epicondilite lateral têm síndrome do túnel radial (18). A síndrome do túnel Radial envolve o aprisionamento do nervo interósseo posterior (um ramo profundo do nervo radial) dentro do túnel radial. O túnel radial é delimitado medialmente pelo músculo braquial e anterolateralmente pelo braquiorradial, extensor radial longo do carpo e ECRB. Posteriormente, o túnel radial é delineado em sua extremidade proximal pelo capitelo e em sua extremidade distal pelo aspecto distal do músculo supinador. Os pacientes apresentam dor insidiosa ao longo do aspecto radial proximal do antebraço, sem déficit motor e, tipicamente, sem localizabilidade a uma distribuição nervosa específica. Muitos pacientes com esta condição relatam uma história de atividade envolvendo supinação e pronação repetitivas do antebraço. O exame físico com palpação no túnel radial ou supinação resistida do antebraço e extensão do dedo médio produz dor. O achado de imagem de RM mais comum da síndrome do túnel radial é edema de desnervação ou atrofia dentro dos músculos inervados pelo nervo interósseo posterior (Fig. 3) (18).

figura 20A

figura 20A cotovelo medial Normal. Imagens de RM obtidas em um homem de 30 anos demonstram uma aparência normal do tendão flexor comum (seta), que se origina como uma banda com intensidade de sinal uniformemente baixa no aspecto anteromedial do epicôndilo medial. ANT = anterior.

figura 20A
figura 20B

figura 20B cotovelo medial Normal. Imagens de RM obtidas em um homem de 30 anos demonstram uma aparência normal do tendão flexor comum (seta), que se origina como uma banda com intensidade de sinal uniformemente baixa no aspecto anteromedial do epicôndilo medial. ANT = anterior.

figura 20B
 Figura 21

Figura 21 cotovelo medial Normal. Imagem de RM GRE Coronal obtida em um homem de 43 anos retrata uma aparência normal do MCL (seta) em sua inserção no tubérculo sublime da ulna (*).

Figura 21
Figura 22

Figura 22 Suave epicondilite medial. Imagem Axial de RM rápida se ponderada em T2 obtida em um homem de 52 anos mostra um fio linear de intensidade do sinal de fluido na subsuperfície da origem comum do tendão flexor (seta), um achado indicativo de uma pequena ruptura de espessura parcial.

Figura 22
Figura 23

Figura 23 Moderada epicondilite medial. Imagem de RM de agitação Coronal obtida em um homem de 57 anos demonstra uma grande região com a intensidade do sinal de fluido na subsuperfície e dentro da substância da origem comum do tendão flexor (seta), um achado indicativo de uma ruptura de espessura parcial de grau intermediário.

Figura 23
Figura 24

Figura 24 Severa epicondilite medial. A imagem de RM saturada de gordura ponderada pela densidade de prótons Coronal obtida em uma mulher de 48 anos retrata uma grande área de intensidade do sinal de fluido na origem do tendão flexor comum( seta), um achado indicativo de uma ruptura de espessura parcial de alto grau, com retração das fibras rasgadas (*).

Figura 24
Figura 25

Figura 25 Grave epicondilite medial. Axial T2-weighted rápido SE imagem de rmn obtidos em uma de 48 anos, o homem demonstra proeminente regiões de intermediário a alto da intensidade do sinal dentro do flexor digitorum superficialis (seta preta), flexor carpi radialis (seta branca), e pronator redondo (ponta de seta), achados indicativos de tensão muscular associada com epicondilite medial.

Figura 25
Figura 26

Figura 26 lesão subaguda do cotovelo medial de um arremessador de beisebol masculino de 18 anos. A imagem Coronal GRE MR mostra a ruptura completa do MCL (seta preta) e uma ruptura de espessura parcial do tendão flexor comum em sua subsuperfície (seta branca).

Figura 26
Figura 27a

Figura 27a Grave epicondilite medial e ulna neurite. (a) imagem de RM de agitação Coronal obtida em um homem de 49 anos retrata a intensidade do sinal de fluido ao longo das fibras insercionais do tendão flexor comum com uma região adjacente de intensidade intermediária do sinal (seta), achados indicativos de uma ruptura de espessura parcial de alto grau e tensão muscular associada. (B) Axial T2-weighted fast se MR imagem demonstra aumento da intensidade do sinal no nervo ulnar com perda associada de sinal normal na gordura circundante (seta), achados indicativos de neurite ulnar.

figura 27a
figura 27B

figura 27B epicondilite medial grave e neurite ulnar. (a) imagem de RM de agitação Coronal obtida em um homem de 49 anos retrata a intensidade do sinal de fluido ao longo das fibras insercionais do tendão flexor comum com uma região adjacente de intensidade intermediária do sinal (seta), achados indicativos de uma ruptura de espessura parcial de alto grau e tensão muscular associada. (B) Axial T2-weighted fast se MR imagem demonstra aumento da intensidade do sinal no nervo ulnar com perda associada de sinal normal na gordura circundante (seta), achados indicativos de neurite ulnar.

figura 27B
 Figura 28

a Figura 28 mostra o posicionamento adequado do braço e do transdutor para avaliação da epicondilite medial pela US.

Figura 28
Figura 29

Figura 29 Normal medial do cotovelo. A imagem Longitudinal us obtida em uma mulher de 49 anos retrata a junção miotendinosa flexora comum ( * ) e a origem do tendão no epicôndilo medial (seta).

Figura 29
Figura 3

Figura 3 Radial síndrome do túnel. Imagem Axial de RM rápida saturada de gordura T2 obtida em um homem de 38 anos demonstra uma região de alta intensidade de sinal dentro do músculo supinador, um achado indicativo de edema de desnervação (seta).

Figura 3

Tabela 2-Diagnóstico Diferencial de Dor Lateral do Cotovelo

Tabela 2

Função de Diagnóstico por Imagem

Imagem não é rotineiramente indicado para o diagnóstico da epicondilite lateral, mas normalmente é realizada em recalcitrantes ou casos complicados para permitir a avaliação da extensão da doença e a exclusão de outros processos patológicos que causam dor lateral do cotovelo. A imagem também desempenha um papel importante no planejamento pré-operatório. A imagem de RM é a modalidade mais utilizada, embora também possamos ser realizados. Em um estudo de Miller et al( 19), a sensibilidade da US para a detecção de epicondilite lateral e medial variou de 64% a 82%, enquanto a da RM variou de 90% a 100%. A radiografia do cotovelo geralmente é negativa, mas pode mostrar deposição de cálcio adjacente ao epicôndilo lateral e pode ajudar a excluir outros processos patológicos (20).

RM técnica de imagem e Achados.-

o posicionamento adequado do paciente e a seleção da sequência são essenciais para uma imagem precisa da RM do cotovelo. Executamos todos cotovelo MR exames de imagem usando um 1.0-T extremidade do ímã (ONI Sistemas Médicos, Wilmington, de Massa) com as seguintes sequências: coronal bidimensional gradiente-recordou echo (GRE), coronal densidade de prótons ponderado de gordura saturada fast spin echo (SE), coronal curto inversão do horário de inversão-recuperação (MEXA) rápido SE, axiais ponderadas em T1 e rápido SE, axial T2-weighted rápido SE, sagital T1-weighted rápido SE, e sagital STIR rápido SE (Tabela 3). O paciente é fotografado enquanto reclinado com o braço abduzido, o cotovelo estendido e o pulso supinado.

Tabela 3 Protocolo para MR Imaging do Cotovelo com um 1.0-T Extremidade do Ímã

Tabela 3

Nota.–BW = largura de banda, ETL = comprimento do trem de eco, FOV = campo de visão, FS = gordura saturada, PD = densidade de prótons ponderada, TE = tempo de eco, T1 = ponderado por T1, TR = tempo de repetição, T2 = ponderado por T2, 2D = bidimensional.

*o ângulo de inversão para a sequência de pulso GRE é de 25°.

uma limitação de um sistema de ímã de extremidade é o campo de visão ligeiramente menor, o que pode dificultar a exibição simultânea da tuberosidade bicipital e da linha da articulação do cotovelo. Em sistemas de imagem mr de corpo inteiro, a aquisição de imagem é idealmente realizada usando bobinas de quadratura tipo superfície ou surround (joelho) com o paciente em decúbito dorsal, o braço ao lado e o antebraço em supinação. Alternativamente, o paciente pode ser colocado na posição “Superman” (ou seja, propenso com o braço estendido sobre a cabeça, cotovelo estendido e pulso em posição neutra) para que o cotovelo fique mais próximo do isocentro do campo magnético. O uso de um ímã 3.0-T e uma bobina de superfície permite uma qualidade de imagem muito melhorada. No entanto, o conforto e a satisfação do paciente são fatores limitantes, especialmente quando a posição do Superman é usada. Em nossa experiência, o uso de um ímã da extremidade da Alto-Campo-força maximiza o conforto paciente e elimina o movimento sem nenhuma perda na qualidade da imagem daquele fornecido por um 1.5-ou 3.0-T Sistema de imagem MR de corpo inteiro. A seleção do plano é importante ao avaliar os tendões flexores e extensores comuns e requer treinamento adequado dos tecnólogos de imagem de RM. As imagens axiais são obtidas perpendicularmente ao eixo longo do úmero no cotovelo. O plano coronal prescrito é orientado paralelamente a uma linha traçada ao longo da superfície anterior dos côndilos no plano axial, e o plano sagital é perpendicular a esse plano coronal.

o aspecto normal da imagem por RM do tendão extensor comum é o de uma estrutura orientada verticalmente que se origina do epicôndilo lateral. O tendão deve apresentar baixa intensidade uniforme do sinal, independentemente da sequência de imagem utilizada (Fig. 4). O ECRB é o componente mais profundo e anterior do tendão extensor comum. A morfologia do tendão é melhor avaliada em imagens coronais e axiais. Como o tendão extensor comum, os ligamentos laterais exibem baixa intensidade de sinal uniforme Com todas as sequências. O LUCL é visto como uma banda de baixa intensidade de sinal medial ao tendão extensor comum. Origina-se do epicôndilo lateral e, após correr posterior à cabeça radial, insere-se no tubérculo da crista supinadora da ulna. O RCL, que está localizado imediatamente anterior ao LUCL, também se origina do epicôndilo lateral (Fig 5). As fibras do curso RCL distalmente ao longo do eixo longo da cabeça radial para se misturar com as fibras do ligamento anular. Uma pequena região com a intensidade do sinal do fluido é frequentemente vista subcotando parcialmente o RCL em sua fixação radial da cabeça e é considerada normal. A mesma característica, se localizada sob o LMC na região epicondilar medial, é considerada anormal (21,22). As imagens coronais são melhores para avaliar o RCL e o LUCL, mas todo o LUCL provavelmente não será visto em uma única imagem coronal devido ao seu curso oblíquo.

Figura 30

Figura 30 epicondilite medial leve. Imagem Longitudinal US obtida em um homem de 64 anos demonstra uma pequena região hipoecóica linear na origem do tendão flexor comum (seta), um achado indicativo de uma pequena ruptura de espessura parcial.

Figura 30
Figura 31

Figura 31 Moderada epicondilite medial. A imagem Longitudinal US obtida em um homem de 51 anos mostra uma região hipoecóica na subsuperfície da origem comum do tendão flexor (seta) com ecogenicidade heterogênea circundante, achados indicativos de ruptura do tendão de espessura parcial e tendinose associada.

Figura 31
Figura 32

Figura 32 Grave epicondilite medial. Imagem us Longitudinal da origem flexor comum em um homem de 72 anos mostra uma ruptura do tendão que está perto da espessura total, com focos lineares distais de deposição de cálcio (setas pretas) e heterogeneidade marcada na junção musculotendinosa (seta branca).

Figura 32
Figura 33

Figura 33 tratamento Cirúrgico da epicondilite medial no 47-ano-velho. Fotografia intraoperatória retrata um tendão flexor comum rasgado e retraído dentro da pinça. A porção intacta do tendão (seta) tem uma aparência amorfa devido à perda de sua textura normalmente lisa e estriada. A porção degenerada do tendão foi posteriormente excisada, o intervalo flexor do carpo radialis–pronator teres foi fechado e a porção intacta do tendão foi reconectada ao epicôndilo medial.

Figura 33
Figura 4

Figura 4 Normal lateral do cotovelo. A imagem de RM saturada de gordura ponderada pela densidade de prótons Coronal obtida em uma mulher de 30 anos mostra uma aparência normal do tendão extensor comum no local de sua fixação ao epicôndilo lateral (seta).

Figura 4
Figura 5a

Figura 5a Normal LUCL e RCL. Imagens de RM GRE Coronal obtidas em um homem de 30 anos mostram um RCL normal correndo da cabeça radial para inserir no epicôndilo lateral (seta em a) e um LUCL intacto posterior à cabeça radial (seta em b).

Figura 5a
Figura 5b

Figura 5b Normal LUCL e RCL. Imagens de RM GRE Coronal obtidas em um homem de 30 anos mostram um RCL normal correndo da cabeça radial para inserir no epicôndilo lateral (seta em a) e um LUCL intacto posterior à cabeça radial (seta em b).

figura 5b

as anormalidades do tendão e do ligamento são melhor identificadas nas imagens se rápidas ponderadas pela densidade de prótons e ponderadas por T2 (com ou sem saturação de gordura).

os achados de imagem de RM de tendinose em imagens ponderadas em T1 e T2 incluem intensidade de sinal intermediário dentro da substância do tendão—mais comumente, o ECRB—com ou sem espessamento do tendão

(15,19,23). As lágrimas de espessura parcial são vistas como uma região com a intensidade do sinal do fluido que se estende a meio caminho através do tendão com afinamento difuso do tendão. Uma ruptura de espessura total aparece como uma lacuna de intensidade de sinal de fluido através da substância do tendão ou entre o tendão proximal e sua fixação ao epicôndilo lateral (11). Os achados histológicos e cirúrgicos correlacionam-se bem com as características de imagem de RM da degeneração tendinosa e o grau de ruptura tendinosa (15). No entanto, um sistema de classificação por RM ou baseado nos EUA que é clinicamente, cirurgicamente, e resultado relevante ainda não foi desenvolvido.Portanto, classificamos a epicondilite lateral como leve (tendinose ou ruptura parcial de baixo grau), moderada (ruptura parcial de grau intermediário) ou grave (ruptura parcial de alto grau ou ruptura de espessura total). A epicondilite leve é caracterizada por espessamento do tendão e aumento da intensidade do sinal interno. Na epicondilite moderada, há uma ruptura de espessura parcial com afinamento e ruptura focal que não se estende por toda a espessura do tendão. A epicondilite grave consiste em uma ruptura quase completa ou completa, caracterizada como uma lacuna cheia de líquido que separa o tendão de sua origem no epicôndilo lateral. Lágrimas de baixo grau são aquelas que afetam menos de 20% da espessura do tendão; lágrimas intermediárias, 20% a 80%; e lágrimas de alto grau, mais de 80% (Figs 6-8).

Figura 6

Figura 6 epicondilite lateral leve. Axial T2-weighted fast se MR imagem obtida em um homem de 44 anos demonstra uma região focal de intensidade de sinal intermediário dentro da origem comum do tendão extensor (seta).

Figura 6
Figura 7a

Figura 7a Moderada epicondilite lateral. (a) A imagem Mr saturada de gordura ponderada pela densidade de prótons obtida em um homem de 60 anos retrata uma região de intensidade de sinal ligeiramente aumentada devido ao acúmulo de líquido dentro das fibras superficiais do tendão extensor comum, um achado sugestivo de uma pequena ruptura de espessura parcial (seta). (B) A imagem de RM de agitação sagital mostra uma região central com a intensidade do sinal de fluido nas fibras extensoras comuns proximais, com uma borda circundante de intensidade intermediária do sinal (seta), achados consistentes com uma ruptura de espessura parcial e tendinose. ANT = anterior, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris.

Figura 7a

Figura 7b

Figura 7b Moderada epicondilite lateral. (a) A imagem Mr saturada de gordura ponderada pela densidade de prótons obtida em um homem de 60 anos retrata uma região de intensidade de sinal ligeiramente aumentada devido ao acúmulo de líquido dentro das fibras superficiais do tendão extensor comum, um achado sugestivo de uma pequena ruptura de espessura parcial (seta). (B) A imagem de RM de agitação sagital mostra uma região central com a intensidade do sinal de fluido nas fibras extensoras comuns proximais, com uma borda circundante de intensidade intermediária do sinal (seta), achados consistentes com uma ruptura de espessura parcial e tendinose. ANT = anterior, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris.

Figura 7b
Figura 8a

Figura 8a Grave epicondilite lateral. (a) A imagem de RM GRE Coronal obtida em uma mulher de 40 anos demonstra uma ruptura de espessura total e retração da ECRB com edema adjacente (seta). (B) A imagem Coronal GRE MR ao nível do epicôndilo lateral mostra uma lacuna cheia de fluido (seta) no local da origem esperada do tendão ECRB.

Figura 8a
Figura 8b

Figura 8b Grave epicondilite lateral. (a) A imagem de RM GRE Coronal obtida em uma mulher de 40 anos demonstra uma ruptura de espessura total e retração da ECRB com edema adjacente (seta). (B) A imagem Coronal GRE MR ao nível do epicôndilo lateral mostra uma lacuna cheia de fluido (seta) no local da origem esperada do tendão ECRB.

figura 8b

é importante avaliar o LUCL, RCL, músculos extensores, sinóvia, cartilagem e osso sub-condral para anormalidades coexistentes que podem exigir uma modificação do manejo cirúrgico. Em particular, edema intramuscular associado pode ser visto nos músculos extensores comuns (Fig. 9). O LUCL deve ser cuidadosamente avaliado. Bredella et al (14) mostraram que a epicondilite lateral está frequentemente associada ao espessamento e à ruptura do LCE. Além disso, uma lesão aguda do LUCL pode ocorrer em associação com uma lesão do tendão extensor comum (Fig. 10). A ruptura do LCE pode resultar em instabilidade rotatória póstero-lateral, e a liberação cirúrgica do tendão extensor pode levar a uma maior desestabilização do cotovelo (14). O ligamento colateral radial deve ser avaliado para detectar edema periligamentar ou ruptura Franca. As articulações radiocapitelar e ulnohumeral devem ser examinadas quanto a defeitos condrais focais e sinais de osteoartrose secundária.

Figura 9

Figura 9 epicondilite lateral grave. Imagem de RM de agitação Coronal obtida em uma mulher de 40 anos descreve o edema intramuscular como um foco de alta intensidade de sinal dentro do extensor carpi radialis longus (seta), um achado consistente com a tensão muscular e associado à epicondilite lateral. Outro foco de alta intensidade de sinal é visto no local da origem ECRB no epicôndilo lateral (ponta de flecha).

Figura 9

técnica e descobertas dos EUA.-

US é uma excelente opção para avaliação diagnóstica por imagem de epicondilite lateral, com sensibilidade relatada de aproximadamente 80% e especificidade de aproximadamente 50% (17,19,24). A região lateral do cotovelo é melhor digitalizada em planos transversais e longitudinais com um transdutor de matriz linear de alta frequência variável (5-12 MHz ou superior) e com o cotovelo flexionado (Fig 11). A US permite a visualização da totalidade do tendão extensor comum, desde a junção musculotendinosa até o local de origem no epicôndilo lateral. A origem comum do tendão extensor é vista como uma banda contínua de fibras orientadas longitudinalmente (Fig. 12). A ECRB constitui o aspecto mais anterior do tendão extensor comum e a maior parte de sua superfície de fixação (11,14). Fibras do RCL e LUCL, localizadas profundamente no tendão extensor comum, também podem ser avaliadas conosco. A tendinose aparece como aumento e heterogeneidade do tendão, e as lágrimas do tendão são representadas como regiões hipoecóicas com descontinuidade do tendão adjacente. Fluido circundante e calcificação também podem ser vistos. Levin et al (17) encontraram uma relação estatisticamente significativa entre os sintomas clínicos da epicondilite lateral e os achados US de calcificação intratendinosa, espessamento do tendão, irregularidade óssea, hipoecogenicidade focal e heterogeneidade difusa. No entanto, dada sua alta taxa de falso-positivo, a US em tempo real pode ser mais útil para determinar a extensão do dano do tendão em pacientes sintomáticos (17). Usamos o mesmo sistema em nós que na imagem RM para classificar a epicondilite lateral como leve, moderada ou grave (Figs 13-15).

tratamento

o tratamento inicial é tipicamente conservador e pode incluir a aplicação de compressas frias (para vasoconstrição local e analgesia), repouso, terapia oral com AINEs, injeções de corticosteróides, talas e fisioterapia. Alguns defendem o uso de litotripsia por ondas de choque pró-loterapia e extracorpórea (7). Pacientes com epicondilite lateral que não responde ao tratamento conservador após 6 a 9 meses são encaminhados para exames de imagem e podem eventualmente exigir cirurgia.

nosso procedimento cirúrgico preferido é uma técnica de nirschl modificada com uma abordagem Mini-aberta. Este procedimento não permite o acesso à articulação como a artroscopia, mas é mais fácil de realizar, leva menos tempo e é menos dispendioso. Primeiro, o ECRB é acessado dividindo o extensor carpi radialis longus e o extensor digitorum brevis (Fig 16). As porções degeneradas do ECRB e a borda de ataque do extensor digitorum brevis são então excisadas. O ECRB não requer reconexão porque é apoiado por anexos fasciais adjacentes que impedem sua retração distal (1,12). Em seguida, os furos são perfurados no epicôndilo e quaisquer esporas de tração são removidas. O extensor carpi radialis longus e extensor digitorum communis são então reparados e a ferida é fechada. Os pacientes podem retornar rapidamente às atividades da vida diária com toda a amplitude de movimento e podem retomar as atividades esportivas em 3 a 4 meses após esse procedimento.

Epicondilite Medial

Anatomia Normal da Medial do Cotovelo

músculos flexores-pronator grupo incluem-se o pronator redondo, flexor carpi radialis, palmaris longo, flexor digitorum superficialis, e flexor ulnar do carpo (Tabela 4). O flexor carpi radialis, palmaris longus e flexor carpi ulnaris formam o tendão flexor comum.

o pronador teres e flexor carpi radialis (juntos denominados massa flexor-pronador) se ligam ao aspecto anterior do epicôndilo medial e são mais comumente feridos em epicondilite medial

(9,11) (Fig 17). Devido ao estresse do valgo produzido pelo arremesso excessivo, esses músculos são tipicamente hipertrofiados em atletas profissionais de arremesso (9). A estabilidade do cotovelo medial é suportada principalmente pela articulação do olécrano da ulna e da troclea do úmero. Os músculos flexores e extensores, cápsula articular, MCL e LUCL conjuntamente fornecem estabilização do cotovelo. Lesões em qualquer uma dessas estruturas levam a um aumento do estresse nas outras. Por esses motivos, todas essas estruturas são avaliadas em pacientes com dor medial no cotovelo.

Tabela 4 Anatomia dos Músculos do Compartimento Medial do Cotovelo

Tabela 4

de Origem.- Adaptado da referência 11.

Nota.- DIP = interfalângica dorsal, MCP = metacarpofalângica.

o LMC, também conhecido como ligamento colateral ulnar, compreende três bandas ligamentares: o feixe anterior, feixe posterior e uma banda oblíqua denominada ligamento transverso. Essas três bandas formam uma forma triangular ao longo do aspecto medial do cotovelo, profundamente à massa do pronador (Fig. 18). Os ligamentos posterior e transverso formam o assoalho do túnel cubital apenas profundamente ao nervo ulnar. O feixe anterior se estende do aspecto inferior do epicôndilo medial e se insere no tubérculo sublime (aspecto medial do processo coronóide) e fornece a restrição primária contra o estresse de valgo (7,11,22). A lesão do LMC, especificamente a lesão da banda anterior, está incluída no diagnóstico diferencial de dor medial no cotovelo e, portanto, o LMC deve ser avaliado. O LMC também é propenso a lesões concomitantes com epicondilite medial (9,11,22).

dada a sua localização no cotovelo medial, o nervo ulnar deve ser avaliado em todos os pacientes com dor medial no cotovelo. O nervo ulnar está localizado dentro do túnel cubital e pode ser lesado em associação com epicondilite medial por alongamento e irritação crônica ou por lesão direta (9,11). O túnel cubital é delimitado pelo epicôndilo medial anteriormente, o MCL lateralmente e o flexor carpi ulnaris posteromedialmente.

patogênese

as forças de valgo transmitidas ao cotovelo medial durante a pronação do antebraço e a flexão do punho podem exceder a força dos músculos, tendões e ligamentos de suporte. Nos jogadores de golfe e atletas de arremesso, a tensão produzida por essas forças é exacerbada pela má técnica. O resultado pode ser epicondilite medial, uma condição que se deve principalmente ao estresse repetitivo ou ao uso excessivo da musculatura flexor-pronadora, assim como o estresse cumulativo ou o uso excessivo do mecanismo extensor comum resulta em epicondilite lateral. A tensão causada por má mecânica, mau condicionamento, flexibilidade limitada ou fadiga leva ao aumento da transmissão de forças de carga contráteis concêntricas e excêntricas (9). Essas forças levam a alterações degenerativas na junção musculotendinosa do grupo muscular flexor-pronador. Na epicondilite medial, a massa flexor-pronadora (pronator teres e flexor carpi radialis) é mais comumente lesada, seguida pelo palmaris longus (9,11). O LMC é o ligamento mais comumente envolvido (11). As características patológicas da epicondilite medial são semelhantes às da epicondilite lateral e incluem degeneração, Alteração angiofibroblástica e resposta reparativa inadequada, levando à tendinose e lacrimejamento (1-3, 9).

manifestações clínicas e diagnóstico

pacientes com epicondilite medial tipicamente apresentam dor medial no cotovelo, que muitas vezes se desenvolve insidiosamente (exceto em trauma agudo). Os sintomas de fraqueza na força de preensão também são comuns. Os pacientes podem oferecer um histórico de atividades esportivas, incluindo golfe, esportes de Arremesso Aéreo e esportes de raquete, com dificuldade em iniciar o saque e executar o golpe forehand (7,9). A sensibilidade é provocada pela palpação da inserção da massa flexor-pronadora (5-10 mm distal e anterior ao aspecto médio do epicôndilo medial) (9). Além disso, a dor é exacerbada pela flexão resistida do punho e pronação do antebraço em um ângulo de 90°. Contraturas de flexão podem se desenvolver em atletas profissionais devido à hipertrofia muscular (9). Devido a sintomas comuns e forças Valgas associadas, neurite ulnar e instabilidade do LMC, bem como outras causas de dor medial no cotovelo, devem ser consideradas no diagnóstico diferencial (Tabela 5). O sinal de Tinel (dor distal e formigamento durante a compressão direta do nervo no cotovelo), entre outros achados no exame físico, é útil para estabelecer o diagnóstico de neurite ulnar (7,9). A estabilidade do LMC pode ser avaliada pela aplicação de um estresse valgo ou pela realização do” teste de ordenha ” (puxar o polegar com o cotovelo em flexão e o antebraço em supinação) (9). Um resultado positivo de ambos os testes é definido como elicitação da dor focal ao longo do LMC.

Tabela 5-Diagnóstico Diferencial da Medial do Cotovelo Dor

Tabela 5

Função de Diagnóstico por Imagem

Como na epicondilite lateral, imagem não é sempre essencial na avaliação inicial de epicondilite medial. No entanto, com um quadro clínico confuso ou com casos refratários, a imagem é recomendada. Tanto a RM quanto a US podem ser usadas na avaliação da epicondilite medial. Se houver sinais de neurite ulnar e instabilidade medial, a imagem RM é preferida. As radiografias geralmente parecem normais, mas podem mostrar calcificação adjacente ao epicôndilo medial (Fig 19) (9). Em casos crônicos, esporas de tração e calcificação do ligamento colateral medial também podem ser vistas.

RM técnica de imagem e Achados.-

os protocolos de imagem de RM são os mesmos descritos anteriormente para epicondilite lateral (Tabela 3). A origem comum do tendão flexor é vista no aspecto anteromedial do epicôndilo medial. Percorre distalmente, paralelamente ao eixo longo da ulna, aparecendo como uma banda de baixa intensidade de sinal em imagens de RM obtidas com qualquer sequência (Fig. 20). O tendão flexor comum é medial e proximal ao MCL, e o pronador teres é visto logo antes do tendão flexor comum. As três bandas do MCL são identificadas de forma mais confiável no plano coronal, com a banda anterior percorrendo do epicôndilo medial anteroinferior ao sublime tubérculo da ulna (Fig. 21). A banda anterior demonstra baixa intensidade de sinal nas imagens de RM obtidas com qualquer sequência, e deve estar firmemente presa ao tubérculo sublime. Em imagens axiais, o nervo ulnar dentro do túnel cubital é representado como uma estrutura redonda lisa cercada por gordura, que tem sinal isointenso ao do músculo em imagens ponderadas em T1 e ISO-ou hiperintenso ao do músculo em imagens ponderadas em T2 (11,25).

os achados de imagem de RM da epicondilite medial variam desde a tendinose, que é indicada pelo espessamento intratendinoso e aumento da intensidade do sinal nas imagens obtidas com qualquer sequência, até a ruptura completa (11,23). Uma ruptura do tendão é identificável como um intervalo fluido-sinal-intensidade entre o tendão e o epicôndilo ou por interdigitação de fluido com o tendão ou fibras musculares. Classificamos a epicondilite medial da mesma forma descrita anteriormente para a epicondilite lateral (Figs 22-24). No entanto, como observado na discussão anterior da epicondilite lateral, um sistema de classificação por imagem de RM ou baseado nos EUA com relevância clínica, cirúrgica e de resultado ainda não foi desenvolvido.

além dos achados na massa flexor-pronadora, anormalidades podem ser observadas no LMC, nervo ulnar e outros músculos do cotovelo medial. Em casos graves, a tensão muscular é comumente observada no palmaris longus e flexor digitorum superficialis (Fig. 25). Uma entorse de MCL pode ser vista como alta intensidade de sinal do ligamento em imagens se rápidas saturadas com gordura ponderada por densidade de prótons. As rupturas associadas de MCL de espessura total e parcial podem ser observadas em epicondilite medial grave ou no cenário de trauma agudo no tendão flexor comum (Fig. 26) (11). Neurite ulnar associada, que normalmente afeta o nervo dentro ou apenas distal ao túnel cubital (11,25), é identificada como espessamento e aumento da intensidade do sinal do nervo em imagens se rápidas saturadas de gordura ponderadas em T2 ou densidade de prótons (Fig 27).

técnica e achados dos EUA.-

nos EUA, a região epicondilar medial é melhor digitalizada nos planos transversal e longitudinal com um transdutor de matriz linear de alta frequência variável (5-12 MHz ou superior) e com o braço do paciente em extensão e o antebraço em supinação (Fig 28). Imagens US devem ser obtidas para representar a totalidade do tendão flexor comum, desde a junção musculotendinosa até a origem do tendão no epicôndilo medial. Em sua origem, o tendão flexor comum normal aparece como uma banda contínua de fibras orientadas longitudinalmente com ecogenicidade uniforme (Fig 29). A aparência do tendão flexor comum é semelhante à do tendão extensor comum, mas sua fixação é menos ampla. A epicondilite Medial pode ser identificada como bowing externo, ecogenicidade heterogênea ou espessamento do tendão comum, com coleta de fluido subjacente e calcificação intratendinosa (17,19). As lágrimas discretas aparecem como regiões hipoecóicas com descontinuidade do tendão adjacente. Para a classificação baseada nos EUA de epicondilite medial, usamos o mesmo sistema descrito anteriormente para a classificação baseada nos EUA de epicondilite lateral (Figs 30-32).

tratamento

o tratamento clínico inicial da epicondilite medial envolve a cessação da atividade provocativa, a aplicação de compressas frias no cotovelo e a terapia oral com AINEs. Se essas medidas não conseguirem trazer alívio, pode ser necessário o uso noturno de uma tala e uma ou mais injeções locais de corticosteróides (7,9). Outras opções de tratamento incluem a aplicação de ondas de ultra-som ou estimulação galvânica de alta tensão (9). Essas terapias são seguidas por um programa de reabilitação guiada no qual a intensidade e a frequência da atividade são gradualmente aumentadas, com o eventual objetivo de reiniciação em plena participação na atividade esportiva ou ocupacional suspensa. Durante a reabilitação, equipamentos esportivos e técnica são reavaliados e modificados, se necessário; por exemplo, ferros de golfe mais antigos podem ser substituídos por clubes de grafite mais leves. As taxas de sucesso para tratamentos não cirúrgicos de epicondilite medial variam em toda a literatura, variando de 26% a 90% (9). O uso de imagens de RM é, portanto, mais comumente indicado na epicondilite medial do que na epicondilite lateral.

se a condição não responder a um regime de tratamento não cirúrgico disciplinado de 3 a 6 meses de duração, a cirurgia é recomendada. Para atletas profissionais, a cirurgia mais precoce pode ser indicada se houver evidência de ruptura do tendão no exame físico e na avaliação por imagem. Vários procedimentos cirúrgicos foram empregados para epicondilite medial como para epicondilite lateral. A técnica cirúrgica que preferimos começa com uma incisão posterior curvilínea para poupar o nervo cutâneo medial. Deve-se ter cuidado para proteger o nervo ulnar também (9). O tecido peritendinoso degenerado no intervalo entre o pronador teres e o flexor carpi radialis é removido com desbridamento agressivo. Vários orifícios são então perfurados no epicôndilo medial exposto para melhorar a vascularização local e promover uma resposta de cura mais robusta. Ao contrário do procedimento usado para tratar a epicondilite lateral, este procedimento inclui uma firme reatachação do tendão flexor-pronador à sua origem no epicôndilo medial (9) (Fig. 33). Uma anormalidade do nervo ulnar ou MCL, se presente, pode ser tratada cirurgicamente ao mesmo tempo. Devido à proximidade do nervo e do ligamento, o desbridamento agressivo do tendão não é realizado para epicondilite medial (9). Imediatamente após a cirurgia, com o cotovelo em flexão a 90° e o antebraço em posição neutra, é aplicada uma tala de gesso posterior. A mobilização pós-operatória precoce é seguida por exercícios de fortalecimento às 6-8 semanas e atividade completa aos 4-5 meses após a cirurgia (9). Embora a literatura sobre o tratamento cirúrgico da epicondilite medial seja limitada, bons a excelentes resultados são relatados, com 85% dos pacientes retornando aos níveis de atividade pré-injúrio e relatando satisfação geral (9).

resumo

a epicondilite do cotovelo medial ou lateral é uma fonte comum de dor entre atletas profissionais e recreativos. A epicondilite representa um processo degenerativo que, em seus estágios iniciais, é caracterizado por tendinose e ruptura parcial com uma resposta reparativa imatura. A RM e a US se mostraram eficazes para diagnosticar e caracterizar essas e outras anormalidades, mas os protocolos de imagem ideais são essenciais para a diferenciação efetiva das condições patológicas do cotovelo. O conhecimento das características típicas de imagem da epicondilite e lesões associadas, bem como de outras fontes comuns de dor no cotovelo, permite que o radiologista caracterize com precisão o processo patológico e guie o médico encaminhador em direção a um plano de tratamento adequado. Embora os sintomas possam se resolver após alguns meses de terapia conservadora, a cirurgia em casos graves, recalcitrantes ou complicados normalmente traz excelentes resultados com tempo de recuperação relativamente mínimo.

reconhecimento

os autores agradecem a Alissa J. Burge, MD, Departamento de Radiologia, North Shore University Hospital, Manhasset, NY, por fornecer as ilustrações médicas.

recebeu um prêmio de Certificado de Mérito por uma exposição educacional na reunião anual da RSNA de 2008.

J. S. N. é membro do Conselho Consultivo Médico da ONI Medical Systems, e G. R. é consultor e palestrante da Arthrex; todos os outros autores não têm relações financeiras a divulgar.

o Editor não tem relações financeiras relevantes a divulgar.

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