Articles

소아 흑색 종 및 공격성 스 피츠 종양:회고전 진단,노출 및 결과 분석

Posted by admin

소개

흑색 종은 드물지만 심각한 소아 질환으로 남아 있으며,발병률은 연구에 따라 진단 된 전체 흑색 종의 0.3–2%에서 검사 된 정확한 환자 집단(사춘기 전 대 사춘기)(1,2). 진정한 소아 흑색 종 및 흑색 세포 병변(예:스피츠 종양 결정되지 않은 생물학적 중요성(3-8))은 드물며 이러한 병변의 진단 및 치료에 많은 임상 적 도전을 초래합니다. “고전적인”성인 흑색 종은 표준”비대칭 성”(비대칭 성,불규칙한 경계,색 다양성,큰 직경 및 진화)을 따르지만,소아 흑색 종은 종종 무색 일 수 있습니다(9),1 차 진료 환경에서 초기 병변 식별에 잠재적 인 도전을 제공합니다.

소아의 스피츠 병변 배열의 공격성을 둘러싼 많은 논란이 여전히 있다. 어려운/불확실한 병변의 센티넬 림프절 생검은 병변의 공격적인 성격을 평가하는 하나의 보조제이며(12)많은 기관에서 표준 관행입니다. 더 최근에,새로운 분자 연구는 스 피 츠 종양의 소수 11 염색체(13)에서 증폭 하 고 더 일반적으로 흑색종(4,14)에서 흔히 볼 수 있는 브라프 또는 핵 변이에 비해 헤 라 스를 밝혀냈다. 이러한 진단 의사 결정 안내에 도움이 될 수 있습니다,하는 동안 그들은 다시 소수의 경우에 존재.

스피츠 병변/스피츠 조이드 흑색 종의 공격성을 결정하는 데 어려움을 감안할 때,양성 센티넬 노드 생검을 가진 소아 환자는 본 연구 당시 동일한 단계의 흑색 종과 동일한 방식으로 크게 관리되었습니다. 수술/림프절 해부에서 인터페론 요법에 이르기까지 선행 개입에는 다양한 부작용이 있으며,일부는 기분 장애 및 갑상선 기능 저하증을 포함하여 오래 지속됩니다(15). 인터페론 알파 요법은 인터페론을 투여받는 성인 흑색 종 환자에서 생존 이점을 보여주는 성인 문헌의 데이터를 기반으로 3 기/고위험 병변이있는 소아 환자에게 일상적으로 제공되었습니다(16,17). 그러나,이것은 인터페론이 그 조정에 있는 뜻깊은 부작용 단면도 그리고 한정된 이득 때문에 전형적으로 관리되지 않는 성인에 있는 단계 3 흑색종 치료와 다릅니다. 일반적으로 소아 환자는 성인 인구에 비해 인터페론 요법을 더 잘 견디는 경향이 있습니다(9).

소아 흑색 종의 전반적인 발병률이 매년 약 2%증가하고(18)진단 지연으로 인해 공격적이고 침습적 인 의료 개입을 필요로하는 질병 진행 및 전이가 발생할 수 있으므로 이러한 병변을 조기에 정확하게 인식하는 것이 필수적입니다. 또한,낮은 위험 소아 환자를 식별하고 개입을 최소화하는 조치를 취하는 것은 장기 이환율을 감소시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 회고전 연구에서 우리 진단 지연,부작용 및 노출 치료 및이 환자 인구에서 전반적인 생존 하는 동안 선도 하는 요소를 확인 하는 것을 목표로. 또한,이 분석을 통해 우리 진단 프로세스를 개선 하 고 부작용/노출이 환자 인구에 제한을 향후 연구에 사용 되는 개입의 포인트를 식별 하는 것을 목표로 합니다.2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 국가 종합 암 네트워크 흑색 종 가이드 라인,버전 3 에 따른 진단시 최소 3 기 질환.2015 년 또는 이와 동등한 양성 센티넬 림프절 생검이있는 스피츠 조이드 병변)13 년 동안. 이러한 사례에 대한 회고 적 차트 검토는 기능,연령,성별,민족성,병변 위치,부모의 관심사에서 주치의에 대한 발표까지의 시간,주치의 발표에서 최종 진단까지의 시간,조직학,게놈 데이터,클락 수준,낮은 깊이,단계,외부 병리학 진단,우리 기관의 전문 피부 병리학 검토시 최종 병리학 진단,림프절 상태,외과 적 개입,림프 부종의 존재,흉터 또는 켈로이드의 존재,기타 외과 적 진단,외과 적 진단, 진단 후 생검 된 다른 피부 병변,진단 후 스캔,가족력 및 현재 환자 상태. 환자 정보는 건강 보험 이식성 및 책임 법에 따라 식별되지 않고 기밀로 유지되었습니다. 환자 병 변/림프절 양성에 관한 우리의 클리닉을 언급 하지만 색소 상피 성 흑색 세포종의 최종 진단을 우리의 전문 분야 팀에 의해 발견 되었다(펨,엔=2)이러한 병 변의 알려진된 양성 과정을 주어진 최종 생존 분석에서 제외 했다. 펨 환자는 또한 인터페론 요법 치료를받지 않았다.

통계적 방법

윌콕슨 순위 합 테스트는 두 그룹 간의 최종 진단과 시간을 비교하는 데 사용되었습니다(먼저 사마귀로 진단 된 대 사마귀 1 차 진단 제외). 전체 환자 생존 진단 날짜에서 어떤 원인의 죽음을 정의 했다. 데이터는 분석 당시 아직 살아 있는 환자에 대 한 마지막 추적 관찰에서 검열 했다. 무 진행 생존 질병 진행 또는 죽음의 이전 날짜 진단 날짜에서 정의 되었다. 생존 곡선은 카플란-마이어 방법을 사용하여 구성되었으며 생존 차이는 로그 순위 테스트를 사용하여 평가되었습니다. 통계적 유의성은 피<0.05 로 정의되었다. 모든 분석은 9.4 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다.

결과

미시간 대학교 소아 혈액학 및 종양학 부서는 2000 년부터 2013 년까지 30 명의 소아 환자를 다음과 같은 병리학 적 진단을 포함하는 피부 병변으로 보았다:불확실한 생물학적 잠재력의 공격적인 비정형 스피츠 종양(~50%),흑색 종(~23%),결절성 흑색 종(10%),표면 확산 흑색 종(~7%),펨(~7%)및 기타(~3%). 병리학 특수형 및 더 참을성 있는 인구 통계 학적 정보의 고장은 선발됩니다(숫자 1).

그림 1 2000-2013 년에이 연구에 포함 된 30 명의 소아 환자의 환자 인구 데이터.

간단히 말해서,소아 흑색 종(18)에 대한 선견자(감시,역학 및 최종 결과)데이터와 일치하는 남성 대 여성(1~1.14)의 거의 균일 한 분포가있었습니다. 환자의 대다수(약 83%)는 백인이었고 진단 당시의 대략적인 평균 연령은 11 세였습니다. 머리와 목(~53%)과 말단(~33%)이 원발성 병변의 가장 흔한 위치였습니다. 흑색 종의 약 10%가 유전으로 생각되고(19)흑색 종을 포함한 가족 성 암 증후군이보고됨에 따라 흑색 종,췌장암,유방암 및 중피종(21,22)을 가진 다른 가족 구성원과 같은 관련 협회에 대한 문서화 된 가족력도 분석했습니다(표 1). 이 연구에서 대부분의 환자는 가족 암 증후군을 암시하는 중요한 가족력이 없었지만 검토 한 30 명의 환자 중 한 명의 가족 증후군이 발견되었습니다. 이 가족은 추가 위험 평가 및 장기 관리를 위해 유전학에 언급되었습니다. 이 연구에서 얻은 가족력 및 환자 결과와 명백한 연관성은 없었습니다. 이 연구에 포함 된 30 명의 소아 환자 중 29 명에 대한 가족력 데이터는 나머지 환자가 채택되었으므로 가족력이 없었습니다.

표 1 환자 인구에서 암의 가족력
전체 표

초기 제시 피부 병 변 기능을 분석 하면,우리는 병 변 성장,출혈,및 가려움증 어린이 평가 대 한 그들의 1 차 소아과 의사에 게 찍은 가장 일반적인 이유는 지적 했다. “고전적인”어둡게 착색 된 병변과는 달리,흑색 종은 소아 및 성인 인구 모두에서 아멜라 노스성 또는 살색 병변으로 나타날 수 있습니다. 우리의 30 명의 환자의 6 개에는 안료가 결여된 그런 병변이 있고 이 6 개의 병변은 모두 사마귀로 처음에 오진되었습니다. 아멜라노성 병변을 가진 환자는 실행되는 생검 이전에 액체 질소와 같은 사마귀 치료의 다수 라운드로 대우되었습니다. 우리의 환자 인구에서 초기 오진은 일차 진료 환경에서 사마귀로 분류되지 않은 병변에 비해 흑색 종 또는 비정형 흑색 병변의 진단에 상당한 지연을 초래했습니다(피=0.00011,그림 2). 아멜라노틱 그룹의 진단 지연의 중간 시간은 9 개월 이상이었다. 처음에 임상 적으로 사마귀로 진단 된 환자 중 4 명은 악성 종양의 병리학 적 진단을 받았고 2 명은 흑색 종 진단을 받았습니다. 우리는 다음 전문가 병리 검토에 따라 진단의 변화를 찾기 위해 병리학 적 데이터를 분석. 이 일련의 30 명의 환자에서 2 명(6-7%)이 진단에 변화가있었습니다. 다른 6 명의 환자는 병리학 관점에서 매우 어려운 사례로 지적되었으며 최종 진단을 확립하기 전에 두 번째 의견을 요청했습니다.

그림 2 어두운 색소가 부족하고 처음에 사마귀로 진단 된 병변을 비교할 때 최종 진단까지의 시간(개월)의 상자 그림. *,피=0.00011.

모든 환자는 생존 이점을 보여주는 성인 문헌을 기반으로 한이 연구 기간 동안 소아 종양학에서 흔히 사용되는 인터페론 알파 요법으로 간주되었습니다(16). 26 명의 환자가 인터페론 알파 요법을 받았다. 인터페론을 받지 않은 4 명의 환자는 페멤의 최종 진단을 받은 환자,후속 조치를 준수하지 않은 환자 및 빠른 질병 진행을 가진 환자 1 명을 포함했다. 인터페론 알파 요법을받은 환자는 4 주간의 고용량 4 인터페론(2 천만 단위/평방 미터,매주 5 일)을 받고 48 주간의 저용량 피하 인터페론(1 천만 단위/평방 미터,매주 3 일)을 받도록 계획되었습니다. 인터페론 요법에서 문서화 된 언급 된 부작용은 발열,오한,근육통,두통,메스꺼움,피로,체중 감소,경염,탈모,기분 장애,종 마비 및 통증으로 제한되지 않았습니다. 호중구 감소증,혈소판 감소증 및 우울증/불안(기분 장애)을 포함한 부작용에 대해 인터페론 용량 조정 또는 환자 인구의 중단이 시행되었습니다. 이러한 부작용의 발생 환자 수 및 심각도 등급(부작용에 대한 일반적인 용어 기준에 따라)은 그림 3 에 나와 있습니다. 용량 감소의 대부분은 고용량 인터페론 요법(처음 4 주)동안 발생했습니다. 5 명의 환자가 비정상적인 갑상선 연구를 경험했지만 용량 수정이 필요하지 않았습니다. 도 4 에서 언급한 바와 같이,흑색 종 진단을받은 13 명의 환자 중 7 명과 15 명의 환자 중 14 명은 용량 감소 또는 약물 중단없이 52 주간의 인터페론 치료를 완료했습니다.

그림 3 인터페론 치료를받는 동안 부작용에 대한 일반적인 용어 기준을 경험 한 환자 수 3 등급 및 4 등급 독성.

그림 4 불확실한 생물학적 잠재력의 비정형 스피츠 종양 대 흑색 종의 진단이 확인 된 환자 간의 가변 비교(에이). 진행이없는 플롯(비,피=0.이 연구에서 흑색 종 및 공격성 스피츠 종양의 생물학적 중요성이 결정되지 않은 환자.

우리는 부작용 부담(수술 관리(25,26),수술 합병증,인터페론 요법,스캔으로 인한 방사선 노출 등 치료의 모든 측면을 고려)을 모두 조사했습니다. 그리고 우리 인구의 흑색 종 환자 대 흑색 종 환자의 전반적인 생존. 이러한 병 변의 양성 특성 및 이러한 환자 인터페론 치료(이전에 논의 된 대로)를 받지 않은 사실을 감안할 때 펨 환자 분석에서 제외 했다. 환자 성별,병변 특성,수술 관리,수술 후 합병증,기타 피부 병변 생검,인터페론 요법,기타 치료 합병증,감시 스캔 및 결과를 포함한 변수의 차이에 대한 흑색 종 대 흑색 종 그룹을 비교합니다. 각 그룹에서 남성과 여성의 경우 균등 한 분포가있었습니다. 병변 특성과 관련하여 가려움증은 흑색 종 대 흑색 종으로 진단 된 환자(각각 6 대 1 환자)에서 더 흔하게보고되었습니다. 림프 부종,흉터 형성 및 통증을 포함한 외과 적 합병증은 두 그룹간에 유사했습니다. 두 그룹 모두 비슷한 수의 후속 병변을 생검했으며 흑색 종은 발견되지 않았습니다. 흑색 종 환자의 13 명 중 7 명(~54%)과 15 명 중 14 명(~93%)이 인터페론 치료를 중단없이 52 주 완료했습니다(용량 감소 또는 약물 중단). 2 명의 인터페론 환자(고용량 인터페론 치료 당시)가 감염되어 입원했습니다. 스캔을 통한 질병 모니터링은 주문한 스캔의 수와 유형 모두에서 큰 변동성을 나타 냈습니다. 이것은 개인적인 의사 특혜 때문인 것처럼 보였다. 인터페론 치료가 끝날 때 수행 된 스캔에서 한 명의 흑색 종 환자는 새로운 폐 병변이 있고 나중에 새로운 전이성 질환으로 확인되었습니다. 중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중-중

마지막으로,우리는 진단에 따라 진행 무료 및 전반적인 생존을 조사 했다. 흑색종 그룹은 4 명의 환자가 진행되었고,이들 중 3 명은 결국 질병에서 벗어났다. “사마귀와 같은”병변의 출현으로 인해 진단이 지연된 환자는 진행되거나 사망하지 않았습니다(다시 말하지만,이 그룹에는 흑색 종과 흑색 종 환자가 모두 포함됨). 병리학 적 진단이 특히 선행에 도전하는 환자 중 한 명(최종 진단을 내리기 위해 전문가 병리학 검토가 필요함)은 사망 한 세 명 중 하나였습니다.

토론

소아마비 및 흑색종 환자는 계속 희귀하고 매우 도전적인 환자 집단입니다. 그러한 환자(이 연구에서 확인 된 환자)에서 가족 성 암 증후군의 가능성을 감안할 때 상세한 암 병력을 얻어야합니다. 소아 흑색종의 진단 및 치료를 둘러싼 의학적 및 외과 적 개입으로 인한 명확한 부작용이 있으므로 필요한 개입의 양을 최소화하고 이러한 환자를 정확하게 선별하기 위해 가능한 한 진단 지연을 예방하는 것이 매우 중요합니다. 이 연구는 우리의 소아 환자 인구에서 병 변 잘못 표시 되 고 사마귀 진단에 상당한 지연으로 이어질 치료 밝혀. 이것이 어려운 시각적인 진단의 동안,전형적으로 사마귀는 병변에 관하여 더 많은 것에는 수시로 가려워하기와 같은”적기”특징이 있는 동안 혈전을 가진 모세관 및 인터럽트 피부 선을 비치하고 있습니다. 이”사마귀 같은”외관은 흑색 종과 흑색 종을 구별하지 않습니다. 사마귀로 오진된 이 환자의 아무도가 죽는 동안,일찌기 진단하는 경우에,질병이 높이 상연되지 않을 수 있고 이 환자가 몇몇 내정간섭(질병 탐지 감시를 위한 검사를 위한 방사선에 더 임파선 해부,인터페론 처리,또는 노출)절약될 수 있었다 가능합니다. 우리는 그러한 병변에 대한 1 차 진료 제공자의 지속적인 교육이 지연을 예방하기위한 핵심 개입이 될 수 있다고 생각합니다. 사마귀는 소아과에서 흑색 종 보다 훨씬 더 일반적인,우리는 사마귀 치료,병 변 성장,출혈,또는 가려움증에 대 한 응답의 해당 부족 하는 경우 이러한 환자 수 신속 하 게 생 검 사마귀 치료를 계속 하기 전에 제안 합니다.

주목 된 두 번째 문제는 이러한 경우를 둘러싼 초기 병리학 적 오진 또는 진단 불확실성이었다. 30 가지 경우 중 8 건(~27%)이 도전적인 병리학 사례로 기록되었으며 진단에 약간의 변화가 발생했습니다. 이 사실은 전문가 사례 검토가 소아 사례에서 찾아야하는 것이 필수적이라는 점을 강조합니다.

우리의 분석 하는 동안 발견 된 환자 관리 포인트 유형 및 환자의이 코 호트를 모니터링 하기 위한 검사의 빈도에 높은 변동성입니다. 일부 환자는 선행 검사,반쪽 검사 및 치료 종료 만 받았지만 다른 환자는 더 자주 스캔했습니다. 환자는 흉부 엑스레이,코네티컷 스캔,애완 동물 스캔 또는 이들의 조합으로 모니터링되었습니다. 흑색 종 진단을받은 한 명의 환자 만이 치료 종료시 관찰 된 무증상 새로운 전이성 병변을 가졌습니다. 이 환자에 있는 검사의 유형 그리고 주파수에 관한 소아과 문학에 있는 합의의 부족이 있습니다. 일반적으로 어린이의 방사선 노출을 제한하는 것이 우선 순위이며,환자가 잘하고 어떤 시점에서도 모니터링을 위해 스캔이 필요하지 않을 가능성이 있다는 사실을 감안할 때,이 환자 집단에서 이미징에 대한 합의 권장 사항을 형성하는 것이 미래의 우선 순위가 될 것입니다.

스핏조이드 병변의 공격성을 둘러싼 논란과 함께,우리의 단일 센터 연구에서 얻은 생존 데이터는 조직 학적으로 공격적/림프절 양성 림프절 양성 림프절이있는 환자조차도 매우 유리한 결과를 가지고 있으며,보조 요법의 역할뿐만 아니라 이들 환자의 감시를위한 영상화는 미래의 다중 기관 연구에서 미래에 조사 될 필요가 있음을 시사한다. 다른 한편으로,진정한 소아 흑색 종은 인터페론 치료에도 불구하고 성인 대조 물과 유사한 공격적인 임상 행동과 사망률을 보였다(27). 새로운 연구 접근법이 절실히 필요하며 최근 성인 흑색 종에 대해 승인 된 약제는 단일 약제로서 또는 병용 요법으로 테스트 될 필요가있다.

감사

없음.

각주

이해 상충:저자는 선언 할 이해 상충이 없습니다.

윤리적 진술: 1990 년 12 월 15 일,미국 미시건 대학교 소아 종양학”암이있는 어린이와 젊은 성인의 장기 결과에 대한 연구”데이터베이스가 조회되었습니다(연구 승인 번호 험 00117410)모든 소아 흑색 종 및 고위험 비정형 흑색 세포 병변의 경우 보조 요법을 고려하기 위해 우리 클리닉에 언급되었습니다(포함 기준에는 국가 종합 암 네트워크 흑색 종 가이드 라인,버전 3 에 따른 진단시 최소 3 기 질환이 포함되었습니다.2015 년 또는 이와 동등한 양성 센티넬 림프절 생검이있는 스피츠 조이드 병변)13 년 동안.

Related Post

Leave A Comment