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上顆炎:病因、イメージング、および治療

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テスト3の学習目標

この記事を読んでテストを受けた後、読者は:

•.

は、内側上顆炎および外側上顆炎の臨床症状、病態生理、および治療について説明する。

•.

肘の内側および外側上か領域の複雑な解剖学的構造における軟部組織成分を特定します。

•.

内側および外側上顆炎および共通の共存状態を検出するための最適なMRイメージングおよびUS技術を選択します。

はじめに

外側および内側上顆炎は、上肢に影響を及ぼす一般的な疾患である。 上顆炎により苦痛および機能減損を引き起こし、特定の職業およびスポーツ関連の活動に普通起因します。 1882年にモリスによって最初に”芝生のテニス肘”として記述され、今最も一般にテニス肘と名づけられた側面epicondylitisは延長(1-8)の肘が付いている前腕の繰り返 内側上顆炎は、一般的にゴルファーの肘と呼ばれるが、投げる選手、テニス選手、ボウラーだけでなく、その職業(例えば、大工)同様の反復運動(7,9)の結果労働者に発 外側上顆炎は、内側上顆炎の10倍の頻度で起こる(4,9)。 外側および内側の上顆炎は、セックスに関して好みなしに、人生の第4および第5の数十年に最も一般的に発生する。

上顆炎は、外側肘の伸筋腱および内側肘の屈筋-前屈筋群の起源を含む変性過程を表す。 反復的なストレスと過度の使用は、微小外傷および部分的な裂傷を伴う腱炎につながり、全厚の腱断裂(1-3)に進行する可能性があると考えられている。 上顆炎の診断は、慎重な歴史と身体検査にかかっています。 ほとんどの患者では、状態は、問題のある活動の停止、氷の適用、非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)またはコルチコステロイド注射の投与、および副木または装 これらの措置に続いて、関連するスポーツまたは職業活動への最終的な再導入とともに、徐々にパワー、柔軟性、持久力を高めることを目的としたリハビリテーションプログラムが続きます(7)。 リハビリでは、最初の怪我につながった可能性のある生体力学的異常を修正することが重要です。 他の治療法には、自己血または血小板豊富な血漿の注入、超音波ガイド腱切開術、体外衝撃波療法、および局所薬の軟部組織への深い浸透を得るためのイオントフォレシスおよびフォノフォレシスが含まれる10)。

保存的治療は成功することが多いが、磁気共鳴(MR)イメージングまたは超音波検査(US)は、難治性または交絡症状の存在下で診断を検証し、腱損傷の程度を定量化し、関連する異常を特定し、術前計画を支援するために行われることがある。

側方肘痛の鑑別診断には、オカルト骨折、頭頂骨のdissecans骨軟骨炎、側方変形性関節症、側尺骨側副靭帯(LUCL)不安定性、橈骨トンネル症候群が含まれる。 疑われる内側上顆炎の場合には、内側変形性関節症、内側側副靭帯(MCL)損傷、および尺骨神経障害を除外することが重要であり、そのいずれかが内側上顆炎を模倣または共存させる可能性がある。

保存的治療の3-6ヶ月後に臨床的反応がない場合、手術が頻繁に行われる。 外科技術は退化させた腱(1,4,8)の解剖、解放およびdébridementを用いる開いた、関節鏡視下のアプローチを含んでいます。 我々は、より短い回復時間を可能にするミニオープンアプローチを好み、我々は早期術後動員療法を奨励します。 リハビリテーションの目標は、補正されたバイオメカニクスと関係する活動の最終的な再導入です。 文献は外科的処置のための高い成功率を、全面的な忍耐強い満足およびpreinjury活動(1,8–10)への完全なリターンと報告します。

この記事では、肘の外側および内側の上顆部領域における上顆炎の解剖学的構造、病態生理学、および臨床的および画像的症状を別々にレビューする。 これらの領域で上顆炎を模倣または共存させる可能性のある他の一般的な状態を考慮し、鑑別診断および治療計画におけるMRイメージングおよびUS 最も適切な医療または外科的治療オプションの選択のための臨床病歴および画像所見の意味を詳細に議論されています。

外側上顆炎

外側肘の正常な解剖学

橈骨手根伸筋brevis(ECRB)、伸筋digitorum communis、尺骨手根伸筋は、外側上顆および外側上顆上隆起の前方に取り付けられ、腕橈骨および外側上顆上隆起の起源に隣接して、強く、離散的な結合した腱を形成する。手根伸筋(11)。 外側上顆はまた、伸筋digiti minimiおよびsupinatorの付着部位であり、ECRB、伸筋digitorum communisおよび伸筋carpi ulnarisと合併して共通の伸筋腱を形成する(図1)。 ECRBは、この共通の腱の深部および前方の側面を占め、第三中手骨の基部に挿入する。 ECRBの表面下はcapitellumと接触してあり、肘延長および屈曲の間に側面端に沿って滑る。 この接触による反復的な摩耗および摩耗は、上顆炎の病態生理学において役割を果たす可能性がある(12)。

外側上顆炎の本質的かつ普遍的な病変には、ECRBが含まれ、続いて伸筋digitorum communis、およびより少ない程度では、外側区画

(1,7,12,13)の他の筋肉および腱が含まれる。 これらの筋肉および腱の起源および挿入および機能の部位を表1(1 1)に記載する。

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図1の図は、外側上顆の腱起源の部位の近くにある、肘の外側側面の筋腱の解剖学的構造を示す。 CET=共通の伸筋腱、ECRB=伸筋手根橈骨brevis、ECRL=伸筋手根橈骨longus、ECU=伸筋手尺骨、EDC=伸筋digitorum communis。

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表1肘の側方区画の筋肉の解剖学的構造

テーブル1

ソース。-参照11から適応。

メモ。-MCP=中手指節。

莢膜損傷だけでなく、外側尺骨側副靱帯(LUCL)と放射状側副靱帯(RCL)の肥厚と引き裂きは、重度の外側上顆炎(14,15)に関連して同定されている。 側側副靱帯複合体は、RCL、環状靱帯、副側副靱帯、およびLUCLからなる(図2)。 RCLは外側上顆に前方に由来し、環状靭帯の繊維および仰臥位筋の筋膜と混ざります(11)。 環状靭帯、近位radioulnar接合箇所の第一次安定装置は、遠位に先を細くし、漏斗の形の放射状の頭部を囲む。 この靭帯の破壊は、radioulnar不安定性(につながる11)。 副側側副靭帯は、環状靭帯を安定させるのに役立つが、矛盾して存在する(である11)。 副靱帯の繊維は、環状靱帯に由来し、尺骨の側方に沿って、仰臥位紋に挿入される。 LUCLは内反ストレスに対する靱帯拘束に寄与する。 RCLの継続として外側上顆に由来するLUCLは、尺骨のsupinator頂上の結節に挿入するために、半径の外側および後部の側面に沿って走る。 LUCLの破壊は、肘の後外側回転不安定性をもたらす(11,14)。

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図10側方肘の外傷性損傷。 57歳の男性で得られたプロトン密度加重脂肪飽和MR画像は、これらの構造と側上顆(*)との間のギャップ内の流体の高い信号強度を示すと、共通伸筋腱、RCL、

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フィギュア11

図11の写真は、外側上顆炎の米国の評価のための肘とトランスデューサの適切な位置を示しています。

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フィギュア12

図12通常の側方肘。 72歳の男性で得られた縦方向の米国画像は、外側上顆(矢印)上のその起源の部位で共通の伸筋腱(*)の正常な外観を示しています。 矢頭は頭頂部を示します。 RH=放射状の頭部。

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フィギュア13

図13軽度の上顆炎。 59歳の男性の共通伸筋腱起源の縦米国ビューは、ECRB(矢印)、小さな部分的な厚さの涙を示す所見の起源で小さな線形低エコー領域を示しています。

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フィギュア14

図14中等度上顆炎。 49歳の女性の共通伸筋腱起源の縦US画像は、関連する腱症(矢印)を示す周囲の不均一なエコー原性と、ECRB(矢頭)の下面で部分的な厚さの涙を示す線形低エコー

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フィギュア15

図15重度の上顆炎。 64歳の男性の共通伸筋腱起源の縦US画像は、腱起源、ほぼ完全な厚さの涙を示す発見で大きな低エコー領域を明らかにする。 軽度に後退した腱(*)は、腱障害の特徴である著しく不均一な外観を有する。 側上顆に隣接してカルシウム沈着の小さな焦点(矢印)が見られる。

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フィギュア16

外側上顆炎の治療のための修正Nirschl手順の間に得られた図16術中の写真は、鉗子内の引き裂かれたECRB腱起源(矢印)の一部を示す。 腱の灰白色の変色は、変性の指標である。

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フィギュア17

図17の図面は、肘の内側の側面の筋腱の解剖学的構造を示しています。 FCR=橈骨手根屈筋、FCU=尺骨手根屈筋、FDS=軟部屈筋、PL=掌蹠長筋、PT=前屈筋筋である。

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フィギュア18

図18の図面は、肘の内側の側面の靱帯の解剖学的構造を示しています。 AL=環状靭帯、ant=前バンド、ポスト=後バンド、trans=横バンド。

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フィギュア19

図19慢性内側肘の痛みを持つ48歳の男性の右肘の前後x線写真ビューは、内側上顆に隣接するカルシウム沈着(矢印)の領域を示しています。

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フィギュア2

図2の図は、肘の側面の靱帯の解剖学的構造を示しています。 AL=環状靭帯、LUCL=側尺骨側副靭帯、RCL=放射状側副靭帯。

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病因

側方上顆炎は、反復的なストレス損傷の結果であることが最も多いが、直接的な外傷に起因する可能性がある。 この状態は、テニス選手、特に非営利団体の間で一般的であり、貧しい力学が扇動要因である可能性があります(7)。 外側上顆炎は、特にECRBの起源で前腕伸筋の繰り返し収縮によって引き起こされ、その後の変性、未熟な修復、および腱症を伴う微小損傷をもたらす。 ECRBの余分な内反の圧力をもたらす機械力に加えて、capitellumの側面面に対する独特な解剖位置は肘延長(12)の間に繰り返された表面下の摩耗のための危険 腱の表面下での血管の欠如は、さらに変性および腱症に寄与する(12)。

総検査では、罹患した腱は灰色で砕けやすいように見える(1,7)。 上顆炎は、当初、橈骨上腕滑液包、滑膜、骨膜、および環状靭帯を含む炎症過程に由来すると考えられていた(9)。

1979年、NirschlとPettrone(1)は、未熟な血管修復応答に関連して線維芽細胞に侵入することによる正常なコラーゲン構造の解体の観察を説明し、これを総称して”血管線維芽細胞過形成”と呼んだ。 炎症性細胞が同定されなかったため、「同じプロセスは後で「血管線維芽細胞性腱症」と記載された

(13,16)。 炎症は上顆炎の重要な因子ではないので、用語腱炎は上顆炎または腱炎よりも好ましい。 時間の経過とともに、瘢痕組織が形成され、反復的な外傷に対して脆弱であり、これはさらに引き裂くことにつながる。 傷害および未熟な修理のこの周期の継続はmusculotendinous生物力学の必然的な変化そして失敗および徴候の悪化を用いるより相当な破損で、起因する破損およ

臨床症状と診断

患者は側方肘の痛みを呈し、手首の伸展中に抵抗性で物体を把握すると頻繁に悪化する。 テニスや同様のラケットスポーツの歴史は時々誘発されるが、条件は、多くの場合、他の運動や職業活動から、または未知の原因から結果します。 ラケットスポーツでは、バックハンドスイングは、最も一般的に症状を扇動(7)。 身体検査中の触診では、上顆の中央部から約1cm遠位のECRBの起源に限局性の圧痛が存在する(7)。 抵抗された握ることと手首のsupinationそして延長の減らされた強さはまた一般に見られます。 “椅子テスト”(患者がpronated手が付いている椅子を持ち上げるように頼まれる)および”コーヒーカップテスト”(患者がコーヒーの完全なコップを取る)のような操縦は側面epicondyle(7)で焦点苦痛を換起する。 側方上顆炎の診断は、ほとんどの場合臨床的に基づいている。

しかし、側方肘痛の鑑別診断は幅広く(表2)、難治性または交絡症状がある場合にはイメージングが必要であることが多い。 外側上顆炎の初期診断を受けた人の5%が放射状トンネル症候群を有することが報告されている(18)。 放射状のトンネルシンドロームは放射状のトンネル内の後部のinterosseous神経(放射状の神経の深い枝)のわなを掛けることを含みます。 放射状のトンネルは、内側には上腕筋によって囲まれ、前外側には上腕筋、橈骨手根伸筋、およびECRBによって囲まれている。 後方に、半径方向トンネルは、その近位端では、頭頂部によって、およびその遠位端では、仰臥位筋の遠位側面によって描写される。 患者は、前腕の近位半径方向の側面に沿って、運動欠損なしに、および典型的には、特定の神経分布への局在性なしに潜行性の痛みを呈する。 この条件の多くの患者は反復的な前腕のsupinationおよび回内を含む活動の歴史を報告します。 放射状のトンネルでの触診または前腕の仰臥位および中指の伸展に抵抗した身体検査は、痛みを生じる。 橈骨トンネル症候群の最も一般的なMRイメージング所見は、後骨間神経によって神経支配される筋肉内の脱神経浮腫または萎縮である(図3)(18)。

図20a

図20A正常内側エルボ。 軸T2重み付け高速SE(a)と矢状STIR(b)MR画像は、30歳の男性で得られた内側上顆の前内側面に均一に低い信号強度を持つバンドとして由来する共通屈筋腱(矢) アリ=前方。

図20a
図20b

図20b正常内側エルボ。 軸T2重み付け高速SE(a)と矢状STIR(b)MR画像は、30歳の男性で得られた内側上顆の前内側面に均一に低い信号強度を持つバンドとして由来する共通屈筋腱(矢) アリ=前方。

図20b
図21

図21正常な内側肘。 43歳の男性で得られた冠状GRE MR画像は、尺骨の崇高な結節(*)に挿入されたMCL(矢印)の正常な外観を示しています。

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フィギュア22

図22軽度の内側エピコン-dylitis。 52歳の男性で得られた軸T2重み付け高速SE MR画像は、一般的な屈筋腱の原点(矢印)、小さな部分的な厚さの涙を示す発見の下面で流体信号強度の線形

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フィギュア23

図23中Moderate medial epicondylitis. 57歳の男性で得られた冠状STIR MR画像は、表面下および共通屈筋腱起源(矢印)、中間グレードの部分的な厚さの涙を示す所見の物質内の流体の信号強度を

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フィギュア24

図24重度の内側上顆炎。 48歳の女性で得られたコロナプロトン密度加重脂肪飽和MR画像は、一般的な屈筋腱(矢印)、引き裂かれた繊維(*)の後退と、高品位の部分的な厚さの涙を示す

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フィギュア25

図25重度の内側上顆炎。 48歳の男性で得られた軸T2重み付け高速SE MR画像は、屈筋digitorum superficialis(黒矢印)、屈筋carpi radialis(白矢印)、およびpronator teres(矢頭)、内側上顆炎に関連付けられている筋肉緊張の指標所見内の高

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フィギュア26

図26 18歳の男性野球投手の内側肘の亜急性損傷。 冠状GRE MR画像は、MCLの完全な破壊(黒い矢印)とその下面(白い矢印)で共通屈筋腱の部分的な厚さの涙を示しています。

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図27a

図27A重度の内側上顆炎および尺骨神経炎。 (a)49歳の男性で得られた冠状STIR MR画像は、中間信号強度(矢印)の隣接領域を有する共通屈筋腱の挿入繊維全体の流体の信号強度、高品位の部分的な厚さ (b)軸T2重み付け高速SE MR画像は、周囲の脂肪(矢印)における正常な信号の関連損失と尺骨神経における増加した信号強度、尺骨神経炎の指標所見を示

図27a
図27b

図27b重度の内側上顆炎および尺骨神経炎。 (a)49歳の男性で得られた冠状STIR MR画像は、中間信号強度(矢印)の隣接領域を有する共通屈筋腱の挿入繊維全体の流体の信号強度、高品位の部分的な厚さ (b)軸T2重み付け高速SE MR画像は、周囲の脂肪(矢印)における正常な信号の関連損失と尺骨神経における増加した信号強度、尺骨神経炎の指標所見を示

図27b
図28

図28の写真は、内側上顆炎の米国の評価のための腕とトランスデューサの適切な位置を示しています。

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フィギュア29

図29正常な内側肘。 49歳の女性で得られた縦US画像は、内側上顆(矢印)で一般的な屈筋筋腱接合部(*)と腱起源を示しています。

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フィギュア3

図3放射状トンネル症候群。 38歳の男性で得られた軸T2重み付け脂肪飽和高速SE MR画像は、supinator筋肉内の高い信号強度の領域、脱神経浮腫(矢印)を示す所見を示しています。

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表2側方肘痛の鑑別診断

テーブル2

画像診断の役割

画像診断は、外側上顆炎の診断には日常的には示されていませんが、通常は難治性または複雑な症例で行われ、疾患の程度の評価および外側肘痛を引き起こす他の病理学的プロセスの排除を可能にします。 イメージングはまた、術前の計画において重要な役割を果たす。 MRイメージングは最も広く使用されているモダリティであるが,USも行うことができる。 Millerらの研究(19)では、外側および内側上顆炎の両方の検出に対するUSの感度は64%から82%の範囲であったが、MRイメージングの感度は90%から100%の範囲であった。 肘x線撮影はしばしば陰性であるが、外側上顆に隣接するカルシウム沈着を示すことがあり、他の病理学的プロセス(20)を排除するのに役立つ可能性が

MRイメージング技術と所見。-

肘の正確なMRイメージングには、適切な患者の位置決めとシーケンスの選択が不可欠です。 コロナ二次元勾配リコールエコー(GRE)、コロナプロトン密度加重脂肪飽和高速スピンエコー(SE)、コロナ短い反転時間反転回復(STIR)高速SE、軸T1重み付け高速SE、軸T2重み付け高速SE、矢状T1重み付け高速SE、および矢状STIR高速SE(表3)を使用して、すべての肘MRイメージング検査を実行します。 患者は、腕を外転させ、肘を伸ばし、手首を仰臥させてリクライニングしながら画像化される。

表3 1.0-T四肢磁石を用いた肘のMRイメージングのためのプロトコル

テーブル3

メモ。-BW=帯域幅、ETL=エコー列の長さ、FOV=視野、FS=飽和脂肪、PD=プロトン密度加重、TE=エコー時間、T1=T1加重、TR=繰り返し時間、T2=T2加重、2D=2次元。

*GREの脈拍順序のためのフリップ角度は25°である。

四肢磁石システムの一つの制限は、視野がわずかに小さいことであり、両頬結節と肘関節線を同時に表示することを困難にする可能性がある。 全身MRイメージングシステムでは、画像取得は、患者の仰臥位、側方の腕、および仰臥位の前腕を有する表面またはサラウンドタイプの直交(膝)コイルを使 代替的に、患者は、肘が磁場の等中心に近いように、「スーパーマン」位置(すなわち、腕が頭部の上に伸び、肘が伸び、手首が中立位置にある傾向がある)に配置され 3.0-T磁石および表面のコイルの使用は非常に改善されたイメージの質を可能にする。 しかし、患者の快適さと満足度は、特にスーパーマンの位置が使用される場合、制限要因です。 私達の経験では、高分野強さの先端の磁石の使用は忍耐強い慰めを最大にし、a1によって提供されるイメージの質の損失なしで動きを除去する。5-または3.0-T全身MRイメージ投射システム。 平面の選択は共通の屈筋および伸筋の腱を評価するとき重要で、氏イメージ投射技術者の適切な訓練を要求する。 軸方向の画像は、肘の上腕骨の長軸に垂直に得られる。 規定された冠状面は、軸面における顆の前面に沿って描かれた線に平行に配向され、矢状面はその冠状面に垂直である。

一般的な伸筋腱の正常なMRイメージングの外観は、外側上顆に由来する垂直方向の構造のものです。 腱は使用されるイメージ投射順序にもかかわらず均一低い信号の強度を、示すべきです(図4)。 ECRBは共通の伸筋腱の最も深く、最も前方の部品です。 腱の形態は、冠状および軸方向の画像で最もよく評価される。 共通の伸筋腱のように、側面靭帯はすべての順序の均一低い信号の強度を表わします。 LUCLは、一般的な伸筋腱の内側の低信号強度バンドとして見られる。 それは外側上顆に由来し、橈骨頭の後方を通った後、尺骨の上顆頭の結節に挿入される。 LUCLのすぐ前方に位置するRCLもまた、外側上顆に由来する(図5)。 RCLの繊維は放射状の頭部の長軸に沿って遠位に環状の靭帯の繊維と混じるためにコース。 流体の信号強度を有する小さな領域は、ラジアルヘッドアタッチメントで部分的にRCLをアンダーカットしていることがよく見られ、正常と考えられ 同じ特徴は、内側上か領域のMCLの下に位置する場合、異常とみなされる(21,22)。 冠状画像はRCLとLUCLを評価するのに最適ですが、LUCL全体が斜めのコースのために単一の冠状画像では見られない可能性があります。

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図30軽度の内側上顆炎。 64歳の男性で得られた縦US画像は、一般的な屈筋腱(矢印)、小さな部分的な厚さの涙を示す所見の原点に小さな線形低エコー領域を示しています。

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フィギュア31

図31中Moderate medial epicondylitis. 51歳の男性で得られた縦US画像は、周囲の不均一なエコー原性、部分的な厚さの腱の涙と関連する腱症を示す所見と共通屈筋腱起源(矢印)の表面下に低エコー

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フィギュア32

図32重度の内側上顆炎。 72歳の男性の共通屈筋起源の縦US画像は、カルシウム沈着(黒い矢印)と筋腱接合部(白い矢印)でマークされた不均一性の遠位線病巣で、完全な厚さに近い腱

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フィギュア33

図33 47歳の男性における内側上顆炎の外科的治療。 術中の写真は鉗子内の引き裂かれ、引き込まれた共通の屈筋腱を示す。 腱(矢印)の無傷の部分は、その通常の滑らかで横紋の質感の損失のために非晶質の外観を有する。 その後,けんの変性部分を切除し,屈筋手根–前鼻teres間隔を閉鎖し,けんの無傷部分を内側上かに再付着した。

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フィギュア4

図4通常の側方肘。 30歳の女性で得られた冠状プロトン密度重み付け脂肪飽和MR画像は、側上顆(矢印)への取り付けの部位で共通の伸筋腱の正常な外観を示しています。

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図5A

図5A通常のLUCLおよびRCL。 30歳の男性で得られた冠状GRE MR画像は、外側上顆(aの矢印)に挿入するために放射状の頭から流れる正常なRCLと、放射状の頭(bの矢印)に無傷のLUCL後部を示

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図5b

図5b通常のLUCLとRCL。 30歳の男性で得られた冠状GRE MR画像は、外側上顆(aの矢印)に挿入するために放射状の頭から流れる正常なRCLと、放射状の頭(bの矢印)に無傷のLUCL後部を示

図5b

腱および靭帯の異常は、プロトン密度重み付けおよびT2重み付け高速SE画像(脂肪飽和の有無にかかわらず)で最もよく同定されます。

T1重み付け画像とT2重み付け画像の両方での腱炎のMRイメージング所見には、腱の物質内の中間信号強度(最も一般的にはECRB)が含まれ、腱の肥厚

(15,19,23) 部分的な厚さの破損は拡散腱の薄くなることを用いる腱を渡って途中で伸びる液体の信号の強度の領域として見られます。 完全な厚さの破損は腱の物質を渡るか、または側面epicondyle(11)への近位腱と付属品間の流動信号強度のギャップとして現われます。 組織学的および外科的所見は、腱変性のMRイメージング機能および腱断裂の程度とよく相関する(15)。 しかし、臨床的、外科的、および結果に関連するMRイメージングまたは米国ベースのグレーディングシステムはまだ開発されていません。

したがって、外側上顆炎は軽度(腱炎または低悪性度部分涙)、中等度(中悪性度部分涙)、または重度(高悪性度部分涙または全厚涙)として評価します。 軽度の上顆炎は、腱の肥厚および内部信号強度の増加を特徴とする。 中等度の上顆炎では、腱の完全な厚さを横切って拡張しない薄くなり、焦点破壊を伴う部分的な厚さの裂傷がある。 重度の上顆炎は、外側上顆でその起源から腱を分離する流体で満たされた隙間として特徴付けられる、ほぼ完全または完全な裂傷からなる。 低悪性度の涙は、腱の厚さの20%未満に影響を及ぼすものであり、中間性の涙は20%から80%であり、高悪性度の涙は80%以上である(図6-8)。

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図6軽度の外側上顆炎。 44歳の男性で得られた軸T2重み付け高速SE MR画像は、一般的な伸筋腱原点(矢印)内の中間信号強度の焦点領域を示しています。

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図7A

図7A中程度の外側上顆炎。 (a)60歳の男性で得られたプロトン密度加重脂肪飽和MR画像は、共通の伸筋腱の表面繊維内の流体蓄積によるわずかに増加した信号強度の領域を示 (b)矢状STIR MR画像は、近位共通伸筋線維における流体の信号強度を有する中央領域を示し、中間信号強度の周囲の縁(矢印)、部分的な厚さの裂傷および腱症と一致する所見を示す。 ANT=前方、ECRL=橈骨手根伸筋、ECU=尺骨手根伸筋。

図7a
図7b

図7b中程度の外側上顆炎。 (a)60歳の男性で得られたプロトン密度加重脂肪飽和MR画像は、共通の伸筋腱の表面繊維内の流体蓄積によるわずかに増加した信号強度の領域を示 (b)矢状STIR MR画像は、近位共通伸筋線維における流体の信号強度を有する中央領域を示し、中間信号強度の周囲の縁(矢印)、部分的な厚さの裂傷および腱症と一致する所見を示す。 ANT=前方、ECRL=橈骨手根伸筋、ECU=尺骨手根伸筋。

図7b
図8a

図8A重度の外側上顆炎。 (a)4 0歳女性で得られた冠状GRE MR画像は、隣接する浮腫を伴うECRBの全厚裂傷および収縮を示す(矢印)。 (b)外側上顆のレベルでの冠状GRE MR画像は、予想されるECRB腱起源の部位に流体で満たされたギャップ(矢印)を示す。

図8a
図8b

図8b重度の外側上顆炎。 (a)4 0歳女性で得られた冠状GRE MR画像は、隣接する浮腫を伴うECRBの全厚裂傷および収縮を示す(矢印)。 (b)外側上顆のレベルでの冠状GRE MR画像は、予想されるECRB腱起源の部位に流体で満たされたギャップ(矢印)を示す。

図8b

外科的管理の変更を必要とする可能性のある共存する異常について、LUCL、RCL、伸筋、滑膜、軟骨、および軟骨下骨を評価することが重要である。 特に、関連する筋肉内浮腫は、一般的な伸筋に見られることがある(図9)。 LUCLは慎重に評価する必要があります。 Bredellaら(14)は、側方上顆炎がLUCLの肥厚および涙と頻繁に関連していることを示した。 加えて、LUCLの急性損傷は、共通伸筋腱の損傷に関連して起こり得る(図1 0)。 LUCLの破裂は、後外側回転不安定性をもたらす可能性があり、伸筋腱の外科的放出は、肘のさらなる不安定化につながる可能性がある(14)。 橈骨側副靭帯は、周囲の浮腫または率直な裂傷を検出するために評価されるべきである。 放射線頭頂関節および尺骨関節は、焦点軟骨欠損および二次性変形性関節症の徴候について検査されるべきである。

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図9重度の外側上顆炎。 40歳の女性で得られた冠状STIR MR画像は、伸筋手根橈骨長(矢印)、筋肉の緊張と一致し、側方上顆炎に関連付けられている発見内の高い信号強度の焦点とし 別の高信号強度の焦点は、外側上顆(矢頭)上のECRB原点のサイトで見られます。

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米国の技術と調査結果。-

USは、外側上顆炎の画像診断評価に優れた選択肢であり、感度は約80%、特異度は約50%と報告されています(17,19,24)。 エルボの横方向領域は、可変高周波リニアアレイトランスデューサ(5-12MHz以上)を使用し、エルボを屈曲させて横方向および縦方向の両方の平面で最もよくスキャンされます(図11)。 USはmusculotendinous接続点からの側面epicondyleの起源の場所への共通の伸筋腱の全体の視覚化を、可能にする。 一般的な伸筋腱起源は、縦方向に配向した繊維の連続したバンドとして見られる(図12)。 ECRBは、共通伸筋腱の最も前方の側面およびその付着面の主要部分を構成する(11,14)。 一般的な伸筋腱の深部に位置するRCLおよびLUCLからの繊維も、私たちと一緒に評価することができます。 腱症は腱の拡大および不均一性として現れ、腱の涙は隣接する腱の不連続を伴う低エコー領域として描写される。 周囲の液体および石灰化はまた見られるかもしれません。 Levinら(17)は、外側上顆炎の臨床症状と腱内石灰化、腱肥厚、骨不規則性、焦点低エコー原性、およびびまん性不均一性のUS所見との間に統計的に有意な関係を見つ しかし、その高い偽陽性率を考えると、リアルタイム米国は、症候性(ある患者における腱損傷の程度を決定するために最も有用であり得る17)。 我々は、軽度、中等度、または重度として外側上顆炎をグレードするためにMRイメージングと同じシステムを使用します(図13-15)。

治療

初期治療は典型的には保存的であり、コールドパック(局所血管収縮および鎮痛のため)、安静、経口NSAID療法、コルチコステロイド注射、副木、および理学療法の適用を含むことができる。 いくつかは、プロlotherapyと体外衝撃波砕石術(の使用を提唱7)。 6から9か月後に保守的な処置に無反応である側面epicondylitisの患者はイメージ投射のために参照され、結局外科を必要とするかもしれません。

私たちの好ましい外科的処置は、ミニオープンアプローチを用いた修正されたNirschl技術です。 この手順は、関節鏡検査のように関節へのアクセスを許可しませんが、実行が容易で、時間がかかり、コストが低くなります。 最初に、ECRBには、橈骨根伸筋と伸筋digitorum brevisを分割することによってアクセスされます(図16)。 次に、ECRBの縮退した部分および伸筋digitorumbrevisの前縁を切除する。 ECRBは遠位引き込み(1,12)を防ぐ隣接したfascial付属品によって支えられるので再付着を要求しない。 次に、上顆に穴が開けられ、牽引力のスパーが取り除かれます。 その後、橈骨伸筋および伸筋digitorum communisを修復し、創傷を閉鎖する。 患者はすぐに動きのフルレンジで日常生活の活動に戻ることができ、この手順の後3-4ヶ月でスポーツ活動を再開することができます。

内側上顆炎

内側肘の正常な解剖学

屈筋-前屈筋群の筋肉には、前屈筋、橈側手根屈筋、掌長筋、屈筋digitorum superficialis、尺側手根屈筋が含まれる(表4)。 橈骨屈筋、長掌屈筋、尺骨屈筋は共通屈筋腱を形成する。

前頭側頭葉と橈骨手根屈筋(一緒に屈筋-前頭側頭筋と呼ばれる)は内側上顆の前方に付着し、内側上顆炎

で最も一般的に負傷する(9,11)(図17)。 オーバーハンド投げによって生成外反母趾ストレスのために、これらの筋肉は、典型的には、プロの投げ選手(で肥大している9)。 内側肘の安定性は、主に尺骨のolecranonおよび上腕骨のtrochleaの関節によって支持される。 屈筋および伸筋、関節包、MCLおよびLUCLは、肘の安定化を結合的に提供する。 これらの構造のいずれかに損傷を与えると、他の構造のストレスが増加します。 これらの理由から、これらの構造のすべては、内側肘の痛みを有する患者において評価される。

表4肘の内側区画の筋肉の解剖学的構造

テーブル4

ソース。-参照11から適応。

メモ。-DIP=背側指節間、MCP=中手指節。

MCLは、尺骨側副靭帯としても知られており、三つの靱帯バンドを含む:前束、後束、および横靭帯と呼ばれる斜めのバンド。 これらの三つのバンドは、肘の内側の側面に沿って三角形の形状を形成し、pronator mass(図18)に深くなります。 後部および横方向の靭帯は、尺骨神経のちょうど深い立方体トンネルの床を形成する。 前方バンドルは、内側上顆の劣った側面から延び、崇高な結節(コロノイドプロセスの内側の側面)に挿入され、外反ストレス(7,11,22)に対する主要な制約を提 MCL損傷,特に前方帯状疱疹損傷は,内側肘痛の鑑別診断に含まれており,したがってMCLを評価しなければならない。 MCLはまた、内側上顆炎(9,11,22)との同時傷害になりやすいです。

内側肘の位置を考えると、内側肘の痛みを持つすべての患者で尺骨神経を評価する必要があります。 尺骨神経は、恥骨トンネル内に位置し、慢性の伸張および刺激または直接的な傷害(9,11)から内側上顆炎に関連して負傷する可能性がある。 骨盤トンネルは、前方に内側上顆、横方向にMCL、および後側に屈筋手根尺骨によって囲まれている。

病因

前腕の回内および手首の屈曲中に内側肘に伝達される外反力は、筋肉、腱、および支持靭帯の強度を超える可能性がある。 ゴルファーおよび投げる運動選手では、これらの力によって作り出される緊張は悪い技術によって悪化する。 結果は側面epicondylitisの共通の伸筋のメカニズムの結果の累積圧力か酷使として中間のepicondylitis、屈筋pronatorのmusculatureの反復的な圧力か酷使が主に原因である条件である 貧弱な力学、貧弱なコンディショニング、限られた柔軟性、または疲労によって引き起こされる歪みは、同心および偏心収縮荷重の両方の伝達を増加さ これらの力は、屈筋-前頭筋群の筋腱接合部での変性変化をもたらす。 内側上顆炎では、屈筋-前屈筋塊(pronator teresおよび屈筋carpi radialis)が最も一般的に負傷し、続いて長掌(9,11)が続く。 MCLは、最も一般的に関与する靭帯である(11)。 内側上顆炎の病理学的特徴は外側上顆炎の病理学的特徴と類似しており、変性、血管線維芽細胞性変化、および不十分な修復反応を含み、腱炎および裂

臨床症状と診断

内側上顆炎を有する患者は、典型的には内側肘の痛みを呈し、しばしば陰湿に発症する(急性外傷を除く)。 握力の弱さの徴候はまた共通です。 患者は、サーブを開始し、フォアハンドストロークを実行することが困難で、ゴルフ、オーバーヘッド投げスポーツ、ラケットスポーツなどのスポーツ活動の歴史を提供することができます(7,9)。 圧痛は、屈筋-前頭腫瘤(5-10mm遠位および内側上顆の中間側面に前方)の挿入の触診によって誘発される(9)。 さらに、痛みは、90°の角度で抵抗された手首の屈曲および前腕の回内によって悪化する。 屈曲拘縮があるため、筋肉肥大(のプロスポーツ選手で開発することができます9)。 共通の症状および関連する外反力のために、尺骨神経炎およびMCL不安定性、ならびに内側肘の痛みの他の原因を鑑別診断において考慮すべきである(表5)。 身体検査での他の所見の中でも、Tinel徴候(肘の神経の直接圧迫中の遠位の痛みおよびうずき)は、尺骨神経炎(7,9)の診断を確立するのに有用である。 MCLの安定性は、外反応力を適用することによって、または「搾乳試験」(肘を屈曲させ、前腕を仰臥位にして親指を引っ張る)を実行することによって評価 これらのテストの両方の肯定的な結果はMCLに沿う焦点苦痛の誘発として定義されます。

表5内側肘痛の鑑別診断

テーブル5

画像診断の役割

外側上顆炎と同様に、画像は内側上顆炎の初期評価において必ずしも必須ではない。 しかし、交絡する臨床像または難治性の症例では、画像化が推奨される。 MRイメージングとU sの両方を内側上顆炎の評価に使用することができる。 尺骨神経炎および内側不安定性の徴候がある場合、MR画像化が好ましい。 X線写真はしばしば正常に見えるが、内側上顆に隣接する石灰化を示すことがある(図19)(9)。 慢性のケースでは、牽引の拍車および内部の側副靭帯の石灰化はまた見られるかもしれません。

MRイメージング技術と所見。-

MRイメージングプロトコルは、外側上顆炎について前述したものと同じです(表3)。 一般的な屈筋腱の起源は、内側上顆の前内側側面に見られる。 それは尺骨の長軸に平行に遠位に進み、任意の配列で得られたMR画像上に低信号強度のバンドとして現れる(図20)。 共通の屈筋腱はMCLに中間そして近位であり、pronator teresは共通の屈筋腱にちょうど前方に見られます。 MCLの三つのバンドは、最も確実に冠状面で同定され、前バンドは前下内側上顆から尺骨の崇高な結節に向かって流れている(図21)。 前方バンドは、任意のシーケンスで得られたMR画像上で低い信号強度を示し、それは崇高な結節にしっかりと取り付けられるべきである。 軸方向の画像では、立方トンネル内の尺骨神経は脂肪に囲まれた滑らかな丸い構造として描かれており、t1重み付け画像では筋肉の信号に等位またはt2重み付け画像では筋肉の信号に等位またはhyperintenseを有する(11,25)。

内側上顆炎のMRイメージング所見は、腱内肥厚および任意のシーケンスで得られた画像上の信号強度の増加によって示される腱症から、完全な破裂までの範囲である(11,23)。 腱の破損は腱とepicondyle間の液体信号強度のギャップとしてまたは腱または筋繊維が付いている液体のinterdigitationによって識別可能です。 我々は、外側上顆炎について先に説明したのと同じ方法で内側上顆炎を等級付けする(図22-24)。 しかし、側方上顆炎の以前の議論で述べたように、臨床、外科、および結果の関連性を有するMRイメージングまたは米国ベースのグレーディングシステムはまだ開

屈筋-前鼻筋腫瘤の所見に加えて、MCL、尺骨神経、および内側肘の他の筋肉に異常が見られることがあります。 重度の症例では、筋肉の緊張は、一般的に手のひらlongusと屈筋digitorum superficialisで見られます(図25)。 MCL捻挫は、プロトン密度重み付け脂肪飽和高速SE画像上の靭帯の高い信号強度として見ることができます。 関連する完全および部分的な厚さのMCL涙は、重度の内側上顆炎または共通屈筋腱に対する急性外傷の設定において見られることがある(図26)(11)。 関連する尺骨神経炎は、典型的には、大腿骨トンネル(11,25)内またはちょうど遠位の神経に影響を与え、T2重み付けまたはプロトン密度重み付け脂肪飽和高速SE画像(図27)上の神経の肥厚および増加した信号強度として同定される。

米国の技術と調査結果。-

私たちでは、内側上か領域は、可変高周波リニアアレイトランスデューサ(5-12MHz以上)を用いて、患者の腕を伸展させ、前腕を仰臥位にして横面および縦面で走査するのが最善である(図28)。 US画像は、筋腱接合部から内側上顆の腱起源までの共通屈筋腱の全体を描写するために取得されるべきである。 その起源では、正常な一般的な屈筋腱は、均一なエコー原性を有する縦方向に配向した繊維の連続したバンドとして現れる(図29)。 共通の屈筋腱の出現は共通の伸筋腱のそれに類似していますが、付属品は基づかせていてより少なく広いです。 内側上顆炎は、外側の弓状、異質エコー原性、または一般的な腱の肥厚として同定され、隣接する流体収集および腱内石灰化(17,19)を伴う。 離散的な涙は、隣接する腱の不連続性を有する低エコー領域として現れる。 内側上顆炎の米国ベースのグレーディングのために、我々は、外側上顆炎の米国ベースのグレーディングのために前述したのと同じシステムを使用する(図30-32)。

治療

内側上顆炎の初期臨床管理には、挑発的な活動の停止、肘へのコールドパックの適用、および経口NSAID療法が含まれる。 これらの手段が救助を持って来なければ副木および1つ以上のローカル副腎皮質ホルモンの注入の夜の使用は必要かもしれません(7,9)。 他の治療選択肢には、超音波または高電圧ガルバニック刺激の適用が含まれる(9)。 これらの治療法の後には、活動の強度と頻度が徐々に増加し、最終的には中断されたスポーツや職業活動への完全な参加への再開始を目標とするガイドリ リハビリ中に、スポーツ用品や技術が再評価され、必要に応じて変更されます。 内側上顆炎の非外科的治療のための成功率は、26%から90%(に至るまで、文献全体で変化する9)。 従って氏イメージ投射の使用は側面epicondylitisのより中間のepicondylitisで一般に示されます。

条件が3から6か月の持続期間の訓練されたnonsurgical処置の養生法に答えなければ外科は推薦されます。 専門の運動選手のために、より早い外科は身体検査およびイメージ投射評価に腱の中断の証拠があれば示されるかもしれません。 内側上顆炎に対しては外側上顆炎と同様に様々な外科的処置が用いられている。 私たちが好む外科的技術は、内側の皮膚神経を倹約するために曲線状の後部切開から始まります。 同様に尺骨神経を保護するために注意する必要があります(9)。 Pronator teresと屈筋carpi radialisの間の間隔の退化したperitendinousティッシュは積極的なdébridementと取除かれます。 多数の穴は露出された中間のepicondyleにそれからローカルvascularityを高め、より強い治療の応答を促進するためにあけられます。 外側上顆炎を治療するために使用される手順とは異なり、この手順は、内側上顆(9)でその起源に屈筋-pronator腱のしっかりとした再付着を含む(図33)。 尺骨神経またはMCLの異常は、もしあれば、外科的に同時に扱われるかもしれません。 神経および靭帯の近接のために、積極的な腱の裂け目は内側上顆炎(のために行われません9)。 手術直後に、肘を90°で屈曲させ、前腕を中立位置にして、後部石膏副木を適用する。 術後の早期動員に続いて、6-8週間で練習を強化し、手術後4-5ヶ月で完全な活動を行う(9)。 内側上顆炎の外科的治療に関する文献は限られているが、良好な結果から優れた結果が報告されており、患者の85%が傷害前の活動レベルに戻り、全体的な満足度(9)を報告している。

概要

内側または外側肘の上顆炎は、プロおよびレクリエーション選手の間で一般的な痛みの原因です。 上顆炎は、その初期段階で、未熟な修復反応を伴う腱症および部分的な裂傷を特徴とする変性過程を表す。 MRイメージングとUSは、これらおよび他の異常を診断し、特徴付けるために有効であることが証明されているが、最適なイメージングプロトコルは、肘の病 Epicondylitisおよび準の傷害の典型的なイメージ投射特徴の知識は、また肘の苦痛の他の共通のもとのそれら、放射線科医が正確に病理学プロセスを特徴付け、適 症状は保存的治療の数ヶ月後に解決するかもしれませんが、重度、反抗的、または複雑な症例での手術は、典型的には比較的最小限の回復時間で優れた結果をもたらします。

謝辞

著者はAlissa Jに感謝します。 Burge,MD,放射線科,ノースショア大学病院,マンハセット,ニューヨーク,医療イラストを提供するための.

2008年RSNA年次総会における教育展示のためのメリット賞の証明書を受賞しました。

J.S.N.はONI Medical Systemsの医療諮問委員会のメンバーであり、G.R.はArthrexのコンサルタントおよびスピーカーであり、他の著者はすべて開示する財務関係を持っていません。

編集者は、開示するべき関連する財務関係を有していない。

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