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Epicondilite: patogenesi, imaging e trattamento

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OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO PER IL TEST 3

Dopo aver letto questo articolo e aver effettuato il test, il lettore sarà in grado di:

•.

Descrivere le manifestazioni cliniche, la fisiopatologia e il trattamento dell’epicondilite mediale e laterale.

•.

Identificare i componenti dei tessuti molli nella complessa anatomia delle regioni epicondilari mediale e laterale del gomito.

•.

Selezionare ottimale RM imaging e US tecniche per rilevare mediale e laterale epicondilite e condizioni comuni coesistenti.

Introduzione

Epicondilite laterale e mediale sono disturbi comuni che colpiscono l’estremità superiore. L’epicondilite causa dolore e compromissione funzionale e in genere deriva da specifiche attività professionali e sportive. L’epicondilite laterale, inizialmente descritta da Morris come” gomito del tennista del prato inglese ” nel 1882 e ora più comunemente chiamata gomito del tennista, può verificarsi nei pazienti che svolgono qualsiasi attività che coinvolge la supinazione ripetuta e la pronazione dell’avambraccio con il gomito in estensione (1-8). L’epicondilite mediale, sebbene comunemente definita gomito del golfista, può verificarsi nel lancio di atleti, giocatori di tennis e giocatori di bocce, così come nei lavoratori le cui occupazioni (ad esempio, carpenteria) provocano movimenti ripetitivi simili (7,9). L’epicondilite laterale si verifica con una frequenza da sette a 10 volte quella dell’epicondilite mediale (4,9). Sia l’epicondilite laterale che mediale si verificano più comunemente nel 4 ° e 5 ° decennio di vita, senza predilezione per quanto riguarda il sesso.

L’epicondilite rappresenta un processo degenerativo che coinvolge l’origine dei tendini estensori al gomito laterale e il gruppo muscolare flessore-pronatore al gomito mediale. Si pensa che lo stress ripetitivo e l’uso eccessivo portino a tendinosi con microtraumi e strappi parziali che possono progredire fino a uno strappo del tendine a tutto spessore (1-3). La diagnosi di epicondilite dipende da un’attenta storia e da un esame fisico. Nella maggior parte dei pazienti, la condizione è gestita in modo conservativo con la cessazione dell’attività incriminata, le applicazioni di ice, la somministrazione di un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) o un’iniezione di corticosteroidi e l’uso di una stecca o di un tutore (4,7). Queste misure sono seguite da un programma di riabilitazione volto ad aumentare gradualmente potenza, flessibilità e resistenza con eventuale reintroduzione nell’attività sportiva o professionale implicata (7). Nella riabilitazione, è importante correggere eventuali anomalie biomeccaniche che potrebbero aver portato alla lesione iniziale. Altri trattamenti includono l’iniezione di sangue autologo o plasma ricco di piastrine, tenotomia guidata ultrasonograficamente, terapia extracorporea ad onde d’urto e ionoforesi e fonoforesi per ottenere una penetrazione profonda dei farmaci topici nei tessuti molli (10).

Sebbene il trattamento conservativo abbia spesso successo, la risonanza magnetica (MR) o l’ecografia (US) possono essere eseguite per verificare la diagnosi in presenza di sintomi recalcitranti o confondenti, quantificare il grado di lesione del tendine, identificare le anomalie associate e aiutare nella pianificazione preoperatoria.

La diagnosi differenziale per il dolore al gomito laterale comprende frattura occulta, osteocondrite dissecante del capitello, osteoartrosi laterale, instabilità del legamento collaterale ulnare laterale (LUCL) e sindrome del tunnel radiale. Nei casi di sospetta epicondilite mediale, è importante escludere l’osteoartrosi mediale, la lesione del legamento collaterale mediale (MCL) e la neuropatia ulnare, ognuna delle quali può imitare o coesistere con l’epicondilite mediale.

La chirurgia viene spesso eseguita se non vi è risposta clinica dopo 3-6 mesi di trattamento conservativo. Le tecniche chirurgiche includono approcci aperti e artroscopici con dissezione, rilascio e débridement del tendine degenerato (1,4,8). Preferiamo un approccio mini-aperto che consente un tempo di recupero più breve e incoraggiamo la terapia di mobilizzazione postoperatoria precoce. L’obiettivo nella riabilitazione è l’eventuale reintroduzione dell’attività implicata con biomeccanica corretta. La letteratura riporta un alto tasso di successo per le procedure chirurgiche, con soddisfazione generale del paziente e pieno ritorno alle attività preinjury (1,8–10).

L’articolo esamina separatamente l’anatomia, la fisiopatologia e le manifestazioni cliniche e di imaging dell’epicondilite nelle regioni epicondilari laterali e mediali del gomito. Sono considerate altre condizioni comuni che possono imitare o coesistere con epicondilite in queste regioni e sono descritte le indicazioni per l’uso dell’imaging RM e degli Stati Uniti nella diagnosi differenziale e nella pianificazione del trattamento. Le implicazioni della storia clinica e dei risultati dell’imaging per la selezione dell’opzione di trattamento medico o chirurgico più appropriata sono discusse in dettaglio.

Epicondilite Laterale

Anatomia Normale del Laterale del Gomito

L’estensore carpi radialis brevis (ECRB), estensore l’estensore communis, ed estensore ulnare di carpi è una forma forte, discreto, siamesi tendine che è collegato al lato anteriore dell’epicondilo laterale e laterale supracondylar ridge, adiacente alle origini del braccio e dell’estensore carpi radialis longus (11). L’epicondilo laterale è anche il sito di attacco per l’estensore digitali minimi e il supinatore, che si fondono con l’ECRB, l’estensore digitorum communis e l’estensore carpi ulnaris per formare il tendine estensore comune (Fig 1). L’ECRB occupa l’aspetto profondo e anteriore di questo tendine comune e si inserisce alla base del terzo osso metacarpale. La superficie inferiore dell’ECRB è in contatto con il capitello e scorre lungo il suo bordo laterale durante l’estensione e la flessione del gomito. L’usura e l’abrasione ripetitive dovute a questo contatto possono svolgere un ruolo nella fisiopatologia dell’epicondilite (12).

La lesione essenziale e universale dell’epicondilite laterale coinvolge l’ECRB, seguito dall’estensore digitorum communis e, in misura minore, da altri muscoli e tendini del compartimento laterale

(1,7,12,13). I siti di origine e di inserimento e le funzioni di questi muscoli e tendini sono descritti nella Tabella 1 (11).

 Figura 1

Figura 1 Il disegno mostra l’anatomia muscolotendinosa dell’aspetto laterale del gomito, vicino al sito dell’origine del tendine sull’epicondilo laterale. CET = tendine estensore comune, ECRB = estensore carpi radialis brevis, ECRL = estensore carpi radialis longus, ECU = estensore carpi ulnaris, EDC = estensore digitorum communis.

Figura 1

Tabella 1 Anatomia dei Muscoli Laterali del Vano di Gomito

Tabella 1

Fonte.- Adattato dal riferimento 11.

Nota.- MCP = metacarpofalangea.

La lesione capsulare come pure l’ispessimento e lo strappo del legamento collaterale ulnare laterale (LUCL) e del legamento collaterale radiale (RCL) sono stati identificati in associazione con epicondilite laterale severa (14,15). Il complesso del legamento collaterale laterale è costituito da RCL, legamento anulare, legamento collaterale laterale accessorio e LUCL (Fig 2). L’RCL ha origine all’epicondilo laterale anteriormente e si fonde con le fibre del legamento anulare e della fascia del muscolo supinatore (11). Il legamento anulare, lo stabilizzatore primario dell’articolazione radioulnar prossimale, si assottiglia distalmente e circonda la testa radiale a forma di imbuto. La rottura di questo legamento porta all’instabilità radioulnar (11). Il legamento collaterale laterale accessorio aiuta a stabilizzare il legamento anulare ma è presente in modo incoerente (11). Le fibre del legamento accessorio provengono dal legamento anulare e si inseriscono sulla cresta supinatrice, lungo l’aspetto laterale dell’ulna. Il LUCL contribuisce al vincolo legamentoso contro lo stress varo. Originando dall’epicondilo laterale come continuazione dell’RCL, il LUCL corre lungo gli aspetti laterali e posteriori del radio per inserirsi sul tubercolo della cresta supinatrice dell’ulna. La rottura del LUCL provoca instabilità rotatoria posterolaterale del gomito (11,14).

 Figura 10

Figura 10 Lesione traumatica al gomito laterale. L’immagine MR satura di grasso ponderata per la densità di protoni ottenuta in un uomo di 57 anni dimostra avulsione del tendine estensore comune, RCL e LUCL (freccia), con un’elevata intensità del segnale indicativa del fluido nello spazio tra queste strutture e l’epicondilo laterale (*).

Figura 10
Figura 11

Figura 11 Fotografia mostra il posizionamento appropriato del gomito e trasduttore per la valutazione degli Stati Uniti di epicondilite laterale.

Figura 11
Figura 12

Figura 12 Gomito laterale normale. L’immagine longitudinale degli Stati Uniti ottenuta in un uomo di 72 anni dimostra un aspetto normale del tendine estensore comune (*) nel sito della sua origine sull’epicondilo laterale (freccia). La punta della freccia indica il capitello. RH = testa radiale.

Figura 12
Figura 13

Figura 13 Epicondilite lieve. Vista longitudinale degli Stati Uniti dell’origine comune del tendine estensore in un uomo di 59 anni mostra una piccola regione ipoecogena lineare all’origine dell’ECRB (freccia), un risultato indicativo di una piccola lacerazione a spessore parziale.

Figura 13
Figura 14

Figura 14 Epicondilite moderata. L’immagine longitudinale degli Stati Uniti dell’origine comune del tendine dell’estensore in una donna di 49 anni raffigura una regione ipoecogena lineare indicativa di una lacerazione a spessore parziale nella sottosuperficie dell’ECRB (punta di freccia), con ecogenicità eterogenea circostante indicativa di tendinosi associata (freccia).

Figura 14
Figura 15

Figura 15 Epicondilite grave. L’immagine longitudinale degli Stati Uniti dell’origine comune del tendine estensore in un uomo di 64 anni rivela una grande regione ipoecogena all’origine del tendine, un risultato indicativo di una lacrima quasi a pieno spessore. Il tendine leggermente retratto (*) ha un aspetto marcatamente eterogeneo caratteristico della tendinopatia. Un piccolo fuoco di deposizione di calcio (freccia) è visto adiacente all’epicondilo laterale.

Figura 15
Figura 16

Figura 16 Fotografia intraoperatoria, ottenuta durante una procedura modificata di Nirschl per il trattamento dell’epicondilite laterale, mostra una porzione dell’origine lacerata del tendine ECRB (freccia) all’interno del forcipe. Lo scolorimento grigio-bianco del tendine è indicativo di degenerazione.

Figura 16
Figura 17

Figura 17 Il disegno mostra l’anatomia muscolotendinosa dell’aspetto mediale del gomito. FCR = flessore carpi radialis, FCU = flessore carpi ulnaris, FDS = flessore digitorum superficiale, PL = palmaris longus, PT = pronatore teres.

Figura 17
Figura 18

Figura 18 Il disegno mostra l’anatomia legamentosa dell’aspetto mediale del gomito. AL = legamento anulare, ant = banda anteriore, post = banda posteriore, trans = banda trasversale.

Figura 18
Figura 19

Figura 19 Vista radiografica antero-posteriore del gomito destro in un uomo di 48 anni con dolore cronico al gomito mediale mostra una regione di deposizione di calcio (freccia) adiacente all’epicondilo mediale.

Figura 19
Figura 2

Figura 2 Il disegno mostra l’anatomia legamentosa dell’aspetto laterale del gomito. AL = legamento anulare, LUCL = legamento collaterale ulnare laterale, RCL = legamento collaterale radiale.

Figura 2

Patogenesi

L’epicondilite laterale è più spesso il risultato di lesioni da stress ripetitivo, ma può derivare da traumi diretti. La condizione è comune tra i giocatori di tennis, soprattutto non professionisti, in cui la meccanica poveri possono essere un fattore istigante (7). L’epicondilite laterale è causata dalla contrazione ripetuta dei muscoli estensori dell’avambraccio, in particolare all’origine dell’ECRB, che si traduce in microtearing con successiva degenerazione, riparazione immatura e tendinosi. Oltre alle forze meccaniche che portano ad un eccessivo sforzo varo sull’ECRB, la sua posizione anatomica unica contro l’aspetto laterale del capitello pone il tendine a rischio di ripetute abrasioni sotto la superficie durante l’estensione del gomito (12). La mancanza di vascolarizzazione nella sottosuperficie del tendine contribuisce ulteriormente alla degenerazione e alla tendinosi (12).

All’esame grossolano, il tendine interessato appare grigio e friabile (1,7). Inizialmente si credeva che l’epicondilite provenisse da un processo infiammatorio che coinvolge la borsa omerale radiale, la sinovia, il periostio e il legamento anulare (9).

Nel 1979, Nirschl e Pettrone (1) descrissero la loro osservazione della disorganizzazione della normale architettura del collagene invadendo i fibroblasti in associazione con una risposta riparativa vascolare immatura, che chiamarono collettivamente “iperplasia angiofibroblastica.”Lo stesso processo in seguito è stato descritto come” tendinosi angiofibroblastica ” perché non sono state identificate cellule infiammatorie

(13,16). Poiché l’infiammazione non è un fattore significativo nell’epicondilite, il termine tendinosi è preferito rispetto all’epicondilite o alla tendinite. Nel tempo, il tessuto cicatriziale si forma vulnerabile a traumi ripetitivi, che portano a ulteriori strappi. La continuazione di questo ciclo di lesioni e la riparazione immatura si traduce in lacrime più sostanziali, con conseguente alterazione e fallimento della biomeccanica muscolotendinosa e peggioramento dei sintomi (17).

Manifestazioni cliniche e diagnosi

I pazienti presentano dolore al gomito laterale, che viene spesso esacerbato quando afferrano oggetti durante l’estensione del polso con resistenza. Una storia di giocare a tennis o simili sport racchetta è talvolta suscitato, ma la condizione spesso deriva da altre attività atletiche o professionali o da una causa sconosciuta. Negli sport di racchetta, l’oscillazione del rovescio più comunemente istiga i sintomi (7). Con la palpazione durante l’esame fisico, la tenerezza focale è presente all’origine dell’ECRB, circa 1 cm distale alla metà dell’epicondilo (7). Forza ridotta con presa resistita e con supinazione ed estensione del polso sono anche comunemente visti. Manovre come il ” test della sedia “(in cui al paziente viene chiesto di sollevare una sedia con una mano pronata) e il” test della tazza di caffè ” (in cui il paziente prende una tazza piena di caffè) evocano dolore focale all’epicondilo laterale (7). La diagnosi di epicondilite laterale è clinicamente basata nella maggior parte dei casi.

Tuttavia, la diagnosi differenziale del dolore al gomito laterale è ampia (Tabella 2) e l’imaging è spesso necessario quando sono presenti sintomi refrattari o confondenti. È stato riportato che il 5% di quelli con una diagnosi iniziale di epicondilite laterale ha sindrome del tunnel radiale (18). La sindrome del tunnel radiale comporta l’intrappolamento del nervo interosseo posteriore (un ramo profondo del nervo radiale) all’interno del tunnel radiale. Il tunnel radiale è delimitato medialmente dal muscolo brachiale e anterolateralmente dal brachioradialis, dall’estensore carpi radialis longus e dall’ECRB. Posteriormente, il tunnel radiale è delineato alla sua estremità prossimale dal capitello e alla sua estremità distale dall’aspetto distale del muscolo supinatore. I pazienti presentano dolore insidioso lungo l’aspetto radiale prossimale dell’avambraccio, senza deficit motorio e, in genere, senza localizzabilità a una specifica distribuzione nervosa. Molti pazienti con questa circostanza riferiscono una storia di attività che comprende la supinazione e la pronazione ripetitive dell’avambraccio. L’esame fisico con palpazione al tunnel radiale o la supinazione resistita dell’avambraccio e l’estensione del dito medio produce dolore. Il più comune risultato di imaging RM della sindrome del tunnel radiale è l’edema denervazione o atrofia all’interno dei muscoli innervati dal nervo interosseo posteriore (Fig 3) (18).

Figura 20a

Figura 20a Normale gomito mediale. Axial T2-weighted fast SE (a) e sagittale STIR (b) Le immagini MR ottenute in un uomo di 30 anni dimostrano un aspetto normale del tendine flessore comune (freccia), che ha origine come una banda con intensità del segnale uniformemente bassa sull’aspetto anteromediale dell’epicondilo mediale. ANT = anteriore.

Figura 20a
Figura 20b

Figura 20b Normale gomito mediale. Axial T2-weighted fast SE (a) e sagittale STIR (b) Le immagini MR ottenute in un uomo di 30 anni dimostrano un aspetto normale del tendine flessore comune (freccia), che ha origine come una banda con intensità del segnale uniformemente bassa sull’aspetto anteromediale dell’epicondilo mediale. ANT = anteriore.

Figura 20b
 Figura 21

Figura 21 Gomito mediale normale. Immagine coronale GRE MR ottenuto in un uomo di 43 anni raffigura un aspetto normale del MCL (freccia) al suo inserimento sul tubercolo sublime dell’ulna (*).

Figura 21
Figura 22

Figura 22 Lieve epicon-dilite mediale. Axial T2-weighted fast SE MR immagine ottenuta in un uomo di 52 anni mostra un filo lineare di intensità del segnale fluido alla sottosuperficie del tendine flessore comune origine (freccia), un risultato indicativo di una piccola lacerazione parziale spessore.

Figura 22
Figura 23

Figura 23 Epicondilite mediale moderata. Immagine CORONAL STIR MR ottenuto in un uomo di 57 anni dimostra una grande regione con l’intensità del segnale di fluido alla superficie inferiore e all’interno della sostanza del tendine flessore comune origine (freccia), un risultato indicativo di un grado intermedio parziale spessore lacrima.

Figura 23
Figura 24

Figura 24 Epicondilite mediale grave. L’immagine MR satura di grasso ponderata per la densità di protoni coronali ottenuta in una donna di 48 anni raffigura un’ampia area di intensità del segnale fluido all’origine del tendine flessore comune (freccia), un risultato indicativo di una lacerazione a spessore parziale di alta qualità, con retrazione delle fibre strappate (*).

Figura 24
Figura 25

Figura 25 Epicondilite mediale grave. Axial T2-weighted fast SE MR immagine ottenuta in un uomo di 48 anni dimostra regioni prominenti di intermedio ad alta intensità del segnale all’interno del flessore digitorum superficialis (freccia nera), flessore carpi radialis (freccia bianca), e pronatore teres (punta di freccia), risultati indicativi di affaticamento muscolare associato con epicondilite mediale.

Figura 25
Figura 26

Figura 26 Lesione subacuta del gomito mediale di un lanciatore di baseball maschio di 18 anni. Immagine coronale GRE MR mostra rottura completa del MCL (freccia nera) e una rottura parziale spessore del tendine flessore comune alla sua sottosuperficie (freccia bianca).

Figura 26
Figura 27a

Figura 27a Grave epicondilite mediale e neurite ulnare. (a) Immagine STIR MR coronale ottenuta in un uomo di 49 anni raffigura l’intensità del segnale del fluido in tutto le fibre inserzionali del tendine flessore comune con una regione adiacente di intensità del segnale intermedio (freccia), risultati indicativi di una lacerazione di alto grado di spessore parziale e affaticamento muscolare associato. (b) Axial T2-weighted fast SE MR immagine dimostra una maggiore intensità del segnale nel nervo ulnare con associata perdita di segnale normale nel grasso circostante (freccia), risultati indicativi di neurite ulnare.

Figura 27a
Figura 27b

Figura 27b Grave epicondilite mediale e neurite ulnare. (a) Immagine STIR MR coronale ottenuta in un uomo di 49 anni raffigura l’intensità del segnale del fluido in tutto le fibre inserzionali del tendine flessore comune con una regione adiacente di intensità del segnale intermedio (freccia), risultati indicativi di una lacerazione di alto grado di spessore parziale e affaticamento muscolare associato. (b) Axial T2-weighted fast SE MR immagine dimostra una maggiore intensità del segnale nel nervo ulnare con associata perdita di segnale normale nel grasso circostante (freccia), risultati indicativi di neurite ulnare.

Figura 27b
 Figura 28

La figura 28 mostra il posizionamento appropriato del braccio e del trasduttore per la valutazione statunitense dell’epicondilite mediale.

Figura 28
Figura 29

Figura 29 Gomito mediale normale. L’immagine longitudinale statunitense ottenuta in una donna di 49 anni raffigura la giunzione miotendinosa flessore comune ( * ) e l’origine del tendine nell’epicondilo mediale (freccia).

Figura 29
Figura 3

Figura 3 sindrome del tunnel radiale. Axial T2-weighted fat-saturated fast SE MR immagine ottenuta in un uomo di 38 anni dimostra una regione di alta intensità del segnale all’interno del muscolo supinatore, un risultato indicativo di edema denervazione (freccia).

Figura 3

Tabella 2 Diagnosi Differenziale del Dolore al Gomito Laterale

Tabella 2

Ruolo della Diagnostica per immagini

Imaging non è abitualmente indicato per la diagnosi di epicondilite laterale, ma in genere è eseguita in recalcitrante o i casi più complessi che permettono di valutare l’estensione della malattia e l’esclusione di altri processi patologici che causano laterale dolore al gomito. L’imaging svolge anche un ruolo importante nella pianificazione preoperatoria. MR imaging è la modalità più utilizzata, anche se anche NOI può essere eseguita. In uno studio di Miller et al (19), la sensibilità degli Stati Uniti per la rilevazione di epicondilite laterale e mediale variava dal 64% all ‘ 82%, mentre quella dell’imaging RM variava dal 90% al 100%. La radiografia del gomito è spesso negativa, ma può mostrare deposizione di calcio adiacente all’epicondilo laterale e può aiutare a escludere altri processi patologici (20).

Tecnica di imaging MR e risultati.-

Il corretto posizionamento del paziente e la selezione della sequenza sono essenziali per un’accurata imaging MR del gomito. Eseguiamo tutti gli esami di imaging MR del gomito utilizzando un magnete di estremità 1.0-T (Systems Medical Systems, Wilmington, Mass) con le seguenti sequenze: eco a gradiente bidimensionale coronale (GRE), eco a rotazione veloce saturo di grasso coronale ponderato per densità di protoni (SE), tempo di inversione breve coronale inversione-recupero (STIR) fast SE, fast SE assiale ponderato T1, fast SE assiale ponderato T2, fast SE sagittale ponderato T1 e sagittale STIR fast SE (Tabella 3). Il paziente viene ripreso mentre si sdraia con il braccio rapito, il gomito esteso e il polso supinato.

Tabella 3 Protocollo per l’imaging MR del gomito con un magnete dell’estremità 1.0-T

Tabella 3

Nota.- BW = larghezza di banda, ETL = lunghezza del treno dell’eco, FOV = campo visivo, FS = grasso saturo, PD = densità di protoni ponderata, TE = tempo di eco, T1 = T1 ponderata, TR = tempo di ripetizione, T2 = T2 ponderata, 2D = bidimensionale.

*L’angolo di rotazione per la sequenza di impulsi GRE è di 25°.

Una limitazione di un sistema di magnete dell’estremità è il campo visivo leggermente più piccolo, che può rendere difficile mostrare simultaneamente la tuberosità bicipitale e la linea dell’articolazione del gomito. Nei sistemi di imaging MR di tutto il corpo, l’acquisizione dell’immagine viene eseguita idealmente utilizzando bobine di quadratura di tipo superficiale o surround (ginocchio) con il paziente supino, il braccio di lato e l’avambraccio in supinazione. In alternativa, il paziente può essere posizionato nella posizione “Superman” (cioè, incline con il braccio esteso sopra la testa, il gomito esteso e il polso in posizione neutra) in modo che il gomito sia più vicino all’isocentro del campo magnetico. L’uso di un magnete 3.0-T e di una bobina di superficie consente di migliorare notevolmente la qualità dell’immagine. Tuttavia, il comfort e la soddisfazione del paziente sono fattori limitanti, specialmente quando viene utilizzata la posizione di Superman. Nella nostra esperienza, l’uso di un magnete ad alta intensità di campo massimizza il comfort del paziente ed elimina il movimento senza alcuna perdita di qualità dell’immagine rispetto a quella fornita da a 1.5-o 3.0-T tutto il corpo MR sistema di imaging. La selezione del piano è importante quando si valutano i tendini flessori ed estensori comuni e richiede una formazione adeguata dei tecnologi di imaging MR. Le immagini assiali sono ottenute perpendicolarmente all’asse lungo dell’omero al gomito. Il piano coronale prescritto è orientato parallelamente ad una linea tracciata lungo la superficie anteriore dei condili nel piano assiale, e il piano sagittale è perpendicolare a quel piano coronale.

L’aspetto normale di imaging MR del tendine estensore comune è quello di una struttura orientata verticalmente che origina dall’epicondilo laterale. Il tendine deve mostrare un’intensità del segnale bassa uniforme, indipendentemente dalla sequenza di imaging utilizzata (Fig 4). L’ECRB è la componente più profonda e più anteriore del tendine estensore comune. La morfologia del tendine è valutata meglio sulle immagini coronali e assiali. Come il tendine comune dell’estensore, i legamenti laterali esibiscono l’intensità bassa uniforme del segnale con tutte le sequenze. Il LUCL è visto come una banda di bassa intensità del segnale mediale al tendine comune dell’estensore. Origina dall’epicondilo laterale e, dopo aver corso posteriormente alla testa radiale, si inserisce sul tubercolo della cresta supinatrice dell’ulna. L’RCL, che si trova immediatamente anteriore al LUCL, ha origine anche dall’epicondilo laterale (Fig 5). Le fibre del percorso RCL distalmente lungo l’asse lungo della testa radiale per fondersi con le fibre del legamento anulare. Una piccola regione con l’intensità del segnale del fluido è spesso vista parzialmente sottoquotazione del RCL al suo attacco radiale della testa ed è considerata normale. La stessa caratteristica, se situata sotto l’MCL nella regione epicondilare mediale, è considerata anormale (21,22). Le immagini coronali sono le migliori per valutare RCL e LUCL, ma l’intero LUCL non è probabile che venga visto su una singola immagine coronale a causa del suo corso obliquo.

 Figura 30

Figura 30 Lieve epicondilite mediale. L’immagine longitudinale statunitense ottenuta in un uomo di 64 anni dimostra una piccola regione ipoecogena lineare all’origine del tendine flessore comune (freccia), un risultato indicativo di una piccola lacerazione a spessore parziale.

Figura 30
Figura 31

Figura 31 Epicondilite mediale moderata. L’immagine longitudinale degli Stati Uniti ottenuta in un uomo di 51 anni mostra una regione ipoecogena alla sottosuperficie dell’origine comune del tendine flessore (freccia) con ecogenicità eterogenea circostante, risultati indicativi di una lacerazione del tendine a spessore parziale e tendinosi associata.

Figura 31
Figura 32

Figura 32 Grave epicondilite mediale. L’immagine longitudinale degli Stati Uniti dell’origine flessore comune in un uomo di 72 anni mostra una lacrima tendinea che è quasi a pieno spessore, con focolai lineari distali di deposizione di calcio (frecce nere) e marcata eterogeneità alla giunzione muscolotendinosa (freccia bianca).

Figura 32
Figura 33

Figura 33 Trattamento chirurgico dell’epicondilite mediale in un uomo di 47 anni. La fotografia intraoperatoria raffigura un tendine flessore comune strappato e retratto all’interno della pinza. La porzione intatta del tendine (freccia) ha un aspetto amorfo a causa della perdita della sua consistenza normalmente liscia e striata. La porzione degenerata del tendine è stata successivamente asportata, l’intervallo flessore carpi radialis–pronatore teres è stato chiuso e la porzione intatta del tendine è stata ricollegata all’epicondilo mediale.

Figura 33
Figura 4

Figura 4 Gomito laterale normale. L’immagine MR satura di grasso ponderata per la densità del protone coronale ottenuta in una donna di 30 anni mostra un aspetto normale del tendine estensore comune nel sito del suo attaccamento all’epicondilo laterale (freccia).

Figura 4
Figura 5a

Figura 5a Normale LUCL e RCL. Le immagini Coronal GRE MR ottenute in un uomo di 30 anni mostrano un RCL normale che scorre dalla testa radiale per inserirsi sull’epicondilo laterale (freccia in a) e un LUCL intatto posteriore alla testa radiale (freccia in b).

Figura 5a
Figura 5b

Figura 5b Normale LUCL e RCL. Le immagini Coronal GRE MR ottenute in un uomo di 30 anni mostrano un RCL normale che scorre dalla testa radiale per inserirsi sull’epicondilo laterale (freccia in a) e un LUCL intatto posteriore alla testa radiale (freccia in b).

Figura 5b

Le anomalie tendinee e legamentose sono meglio identificate su immagini fast SE ponderate per densità protonica e T2 (con o senza saturazione del grasso).

I risultati dell’imaging MR della tendinosi su immagini ponderate sia T1 che T2 includono l’intensità del segnale intermedio all’interno della sostanza del tendine – più comunemente, l’ECRB-con o senza ispessimento del tendine

(15,19,23). Le lacrime a spessore parziale sono viste come una regione con l’intensità del segnale del fluido che si estende parzialmente attraverso il tendine con diradamento diffuso del tendine. Una lacerazione a tutto spessore appare come un gap fluido-segnale-intensità attraverso la sostanza del tendine o tra il tendine prossimale e il suo attaccamento all’epicondilo laterale (11). I risultati istologici e chirurgici correlano bene con le caratteristiche di imaging MR della degenerazione del tendine e il grado di strappo del tendine (15). Tuttavia, un sistema di classificazione MR imaging– o US-based che è clinicamente, chirurgicamente, e il risultato rilevante deve ancora essere sviluppato.

Pertanto classifichiamo l’epicondilite laterale come lieve (tendinosi o lacrima parziale di basso grado), moderata (lacrima parziale di grado intermedio) o grave (lacrima parziale di alto grado o lacrima a tutto spessore). L’epicondilite lieve è caratterizzata da ispessimento del tendine e aumento dell’intensità del segnale interno. Nell’epicondilite moderata, c’è una lacrima a spessore parziale con diradamento e interruzione focale che non si estende su tutto lo spessore del tendine. L’epicondilite grave consiste in una lacrima quasi completa o completa, caratterizzata da uno spazio pieno di liquido che separa il tendine dalla sua origine nell’epicondilo laterale. Le lacrime di basso grado sono quelle che interessano meno del 20% dello spessore del tendine; lacrime intermedie, dal 20% all ‘80%; e lacrime di alto grado, oltre l’ 80% (Fig 6-8).

 Figura 6

Figura 6 Lieve epicondilite laterale. Axial T2-weighted fast SE MR immagine ottenuta in un uomo di 44 anni dimostra una regione focale di intensità del segnale intermedio all’interno dell’origine comune del tendine estensore (freccia).

Figura 6
Figura 7a

Figura 7a Epicondilite laterale moderata. (a) L’immagine MR satura di grasso ponderata per la densità di protoni ottenuta in un uomo di 60 anni raffigura una regione di intensità del segnale leggermente aumentata a causa dell’accumulo di liquido all’interno delle fibre superficiali del tendine estensore comune, un risultato indicativo di una piccola lacrima a spessore parziale (freccia). (b) Sagittale STIR MR immagine mostra una regione centrale con l’intensità del segnale del fluido nelle fibre estensori comuni prossimali, con un cerchio circostante di intensità del segnale intermedio (freccia), risultati coerenti con uno strappo parziale spessore e tendinosi. ANT = anteriore, ECRL = estensore carpi radialis longus, ECU = estensore carpi ulnaris.

Figura 7a
Figura 7b

Figura 7b Epicondilite laterale moderata. (a) L’immagine MR satura di grasso ponderata per la densità di protoni ottenuta in un uomo di 60 anni raffigura una regione di intensità del segnale leggermente aumentata a causa dell’accumulo di liquido all’interno delle fibre superficiali del tendine estensore comune, un risultato indicativo di una piccola lacrima a spessore parziale (freccia). (b) Sagittale STIR MR immagine mostra una regione centrale con l’intensità del segnale del fluido nelle fibre estensori comuni prossimali, con un cerchio circostante di intensità del segnale intermedio (freccia), risultati coerenti con uno strappo parziale spessore e tendinosi. ANT = anteriore, ECRL = estensore carpi radialis longus, ECU = estensore carpi ulnaris.

Figura 7b
Figura 8a

Figura 8a Epicondilite laterale grave. (a) L’immagine coronale GRE MR ottenuta in una donna di 40 anni dimostra una lacerazione a tutto spessore e una retrazione dell’ECRB con edema adiacente (freccia). b) L’immagine coronale GRE MR a livello dell’epicondilo laterale mostra una lacuna piena di fluido (freccia) nel sito di origine del tendine ECRB previsto.

Figura 8a
Figura 8b

Figura 8b Epicondilite laterale grave. (a) L’immagine coronale GRE MR ottenuta in una donna di 40 anni dimostra una lacerazione a tutto spessore e una retrazione dell’ECRB con edema adiacente (freccia). b) L’immagine coronale GRE MR a livello dell’epicondilo laterale mostra una lacuna piena di fluido (freccia) nel sito di origine del tendine ECRB previsto.

Figura 8b

È importante valutare LUCL, RCL, muscoli estensori, sinovia, cartilagine e osso sub-condrale per anomalie coesistenti che possono richiedere una modifica della gestione chirurgica. In particolare, l’edema intramuscolare associato può essere visto nei muscoli estensori comuni (Fig 9). Il LUCL deve essere attentamente valutato. Bredella et al (14) hanno mostrato che l’epicondilite laterale è spesso associata ad ispessimento e lacrime del LUCL. Inoltre, una lesione acuta del LUCL può verificarsi in associazione a una lesione del tendine estensore comune (Fig 10). La rottura del LUCL può provocare instabilità rotatoria posterolaterale e il rilascio chirurgico del tendine estensore può portare a un’ulteriore destabilizzazione del gomito (14). Il legamento collaterale radiale deve essere valutato per rilevare edema periligamentoso o lacrimazione franca. Le articolazioni radiocapitellari e ulnoumerali devono essere esaminate per difetti condrali focali e segni di osteoartrosi secondaria.

 Figura 9

Figura 9 Epicondilite laterale grave. Immagine STIR MR Coronal ottenuta in una donna di 40 anni raffigura edema intramuscolare come un focus di alta intensità del segnale all’interno dell’estensore carpi radialis longus (freccia), un risultato coerente con affaticamento muscolare e associato con epicondilite laterale. Un altro fuoco ad alta intensità del segnale è visto nel sito dell’origine ECRB sull’epicondilo laterale (punta di freccia).

Figura 9

Tecnica e risultati degli Stati Uniti.-

US è un’opzione eccellente per la valutazione diagnostica per immagini dell’epicondilite laterale, con una sensibilità riportata di circa l ‘ 80% e una specificità di circa il 50% (17,19,24). La regione laterale del gomito è meglio scansionata in entrambi i piani trasversali e longitudinali con un trasduttore lineare ad alta frequenza variabile (5-12 MHz o superiore) e con il gomito flesso (Fig 11). US consente la visualizzazione della totalità del tendine estensore comune, dalla giunzione muscolotendinosa al sito di origine sull’epicondilo laterale. L’origine comune del tendine estensore è vista come una banda continua di fibre orientate longitudinalmente (Fig 12). L’ECRB costituisce l’aspetto più anteriore del tendine estensore comune e la porzione maggiore della sua superficie di attacco (11,14). Le fibre dal RCL e LUCL, situate in profondità al tendine comune dell’estensore, possono anche essere valutate con NOI. La tendinosi appare come allargamento del tendine ed eterogeneità e le lacrime del tendine sono raffigurate come regioni ipoecogene con discontinuità tendinea adiacente. Anche il fluido circostante e la calcificazione possono essere visti. Levin et al (17) hanno trovato una relazione statisticamente significativa tra i sintomi clinici dell’epicondilite laterale e i risultati statunitensi di calcificazione intratendinosa, ispessimento del tendine, irregolarità ossea, ipoecogenicità focale ed eterogeneità diffusa. Tuttavia, dato il suo alto tasso di falsi positivi, gli Stati Uniti in tempo reale possono essere più utili per determinare l’entità del danno tendineo nei pazienti che sono sintomatici (17). Usiamo lo stesso sistema a NOI come a MR imaging per classificare epicondilite laterale come lieve, moderata o grave (Fig 13-15).

Trattamento

Il trattamento iniziale è tipicamente conservativo e può includere l’applicazione di impacchi freddi (per vasocostrizione locale e analgesia), riposo, terapia FANS orale, iniezioni di corticosteroidi, splinting e terapia fisica. Alcuni sostengono l’uso della pro-lotherapy e della litotripsia extracorporea dell’onda d’urto (7). I pazienti con epicondilite laterale che non risponde al trattamento conservativo dopo 6-9 mesi sono indicati per l’imaging e possono eventualmente richiedere un intervento chirurgico.

La nostra procedura chirurgica preferita è una tecnica Nirschl modificata con un approccio mini-aperto. Questa procedura non consente l’accesso all’articolazione come farebbe l’artroscopia, ma è più facile da eseguire, richiede meno tempo ed è meno costosa. In primo luogo, si accede all’ECRB dividendo l’estensore carpi radialis longus e l’estensore digitorum brevis (Fig 16). Le parti degenerate dell’ECRB e il bordo anteriore dell’estensore digitorum brevis vengono quindi asportate. L’ECRB non richiede il riattacco perché è supportato da attacchi fasciali adiacenti che ne impediscono la retrazione distale (1,12). Successivamente, i fori vengono praticati nell’epicondilo e gli eventuali speroni di trazione vengono rimossi. L’estensore carpi radialis longus e l’estensore digitorum communis vengono quindi riparati e la ferita viene chiusa. I pazienti possono tornare rapidamente alle attività della vita quotidiana con una gamma completa di movimento e possono riprendere le attività sportive in 3 o 4 mesi dopo questa procedura.

Epicondilite mediale

Anatomia normale del gomito mediale

I muscoli del gruppo flessore-pronatore includono il pronatore teres, flessore carpi radialis, palmaris longus, flessore digitorum superficialis e flessore carpi ulnaris (Tabella 4). Il flessore carpi radialis, palmaris longus e flessore carpi ulnaris formano il tendine flessore comune.

Il pronatore teres e il flessore carpi radialis (insieme chiamati massa flessore-pronatore) si attaccano all’aspetto anteriore dell’epicondilo mediale e sono più comunemente feriti nell’epicondilite mediale

(9,11) (Fig 17). A causa dello stress in valgo prodotto dal lancio a mano, questi muscoli sono tipicamente ipertrofici negli atleti professionisti di lancio (9). La stabilità del gomito mediale è supportata principalmente dall’articolazione dell’olecrano dell’ulna e dalla troclea dell’omero. I muscoli flessori ed estensori, capsula articolare, MCL e LUCL forniscono congiuntamente la stabilizzazione del gomito. Lesioni a una qualsiasi di queste strutture porta ad un aumento dello stress sugli altri. Per questi motivi, tutte queste strutture sono valutate in pazienti con dolore al gomito mediale.

Tabella 4 Anatomia dei muscoli del compartimento mediale del gomito

Tabella 4

Fonte.- Adattato dal riferimento 11.

Nota.- DIP = interfalangea dorsale, MCP = metacarpofalangea.

L’MCL, noto anche come legamento collaterale ulnare, comprende tre bande legamentose: il fascio anteriore, il fascio posteriore e una banda obliqua chiamata legamento trasversale. Queste tre bande formano una forma triangolare lungo l’aspetto mediale del gomito, profondo fino alla massa del pronatore (Fig 18). I legamenti posteriori e trasversali formano il pavimento del tunnel cubitale appena profondo fino al nervo ulnare. Il fascio anteriore si estende dall’aspetto inferiore dell’epicondilo mediale e si inserisce sul tubercolo sublime (aspetto mediale del processo coronoide) e fornisce il vincolo primario contro lo stress valgo (7,11,22). La lesione MCL, in particolare la lesione della fascia anteriore, è inclusa nella diagnosi differenziale del dolore al gomito mediale, e quindi la MCL deve essere valutata. Il MCL è anche soggetto a lesioni concomitanti con epicondilite mediale (9,11,22).

Data la sua posizione nel gomito mediale, il nervo ulnare deve essere valutato in tutti i pazienti con dolore al gomito mediale. Il nervo ulnare si trova all’interno del tunnel cubitale e può essere ferito in associazione con epicondilite mediale da stiramento cronico e irritazione o da lesioni dirette (9,11). Il tunnel cubitale è delimitato dall’epicondilo mediale anteriormente, dal MCL lateralmente e dal flessore carpi ulnaris posteromediale.

Patogenesi

Le forze valgo trasmesse al gomito mediale durante la pronazione dell’avambraccio e la flessione del polso possono superare la forza dei muscoli, dei tendini e dei legamenti di supporto. Nei golfisti e negli atleti di lancio, il ceppo prodotto da queste forze è esacerbato dalla scarsa tecnica. Il risultato può essere epicondilite mediale, una condizione che è dovuta principalmente a stress ripetitivo o un uso eccessivo della muscolatura flessore-pronatore, proprio come lo stress cumulativo o l’uso eccessivo del meccanismo estensore comune provoca epicondilite laterale. La deformazione causata da una meccanica scadente, da un cattivo condizionamento, da una flessibilità limitata o da un affaticamento porta ad una maggiore trasmissione delle forze di carico contrattili concentriche ed eccentriche (9). Queste forze portano a cambiamenti degenerativi nella giunzione muscolotendinosa del gruppo muscolare flessore-pronatore. Nell’epicondilite mediale, la massa flessore-pronatore (pronatore teres e flessore carpi radialis) è più comunemente ferita, seguita dal palmaris longus (9,11). L’MCL è il legamento più comunemente coinvolto (11). Le caratteristiche patologiche dell’epicondilite mediale sono simili a quelle dell’epicondilite laterale e comprendono degenerazione, cambiamento angiofibroblastico e una risposta riparativa inadeguata, che porta a tendinosi e lacrimazione (1-3, 9).

Manifestazioni cliniche e diagnosi

I pazienti con epicondilite mediale presentano tipicamente dolore al gomito mediale, che spesso si sviluppa insidiosamente (tranne che nel trauma acuto). Anche i sintomi di debolezza nella forza di presa sono comuni. I pazienti possono offrire una storia di attività sportive, tra cui il golf, gli sport di lancio in testa e gli sport di racchetta, con difficoltà nell’iniziare il servizio e nell’eseguire il colpo del dritto (7,9). La tenerezza è suscitata dalla palpazione dell’inserimento della massa flessore-pronatore (5-10 mm distale e anteriore all’aspetto medio dell’epicondilo mediale) (9). Inoltre, il dolore è esacerbato dalla flessione del polso resistita e dalla pronazione dell’avambraccio con un angolo di 90°. Contratture di flessione possono svilupparsi negli atleti professionisti a causa dell’ipertrofia muscolare (9). A causa dei sintomi comuni e delle forze valgo associate, la neurite ulnare e l’instabilità MCL, così come altre cause di dolore al gomito mediale, dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale (Tabella 5). Il segno Tinel (dolore distale e formicolio durante la compressione diretta del nervo al gomito), tra gli altri risultati all’esame fisico, è utile per stabilire la diagnosi di neurite ulnare (7,9). La stabilità MCL può essere valutata applicando una sollecitazione in valgo o eseguendo la “prova di mungitura” (tirando il pollice con il gomito in flessione e l’avambraccio in supinazione) (9). Un risultato positivo di entrambi questi test è definito come elicitazione del dolore focale lungo il MCL.

Tabella 5 Diagnosi Differenziale del Dolore al Gomito Mediale

Tabella 5

Ruolo della Diagnostica per immagini

, Come in epicondilite laterale, imaging non è sempre indispensabile nella valutazione iniziale di epicondilite mediale. Tuttavia, con un quadro clinico confuso o con casi refrattari, si raccomanda l’imaging. Sia l’imaging MR che US possono essere utilizzati nella valutazione dell’epicondilite mediale. Se ci sono segni di neurite ulnare e instabilità mediale, è preferibile l’imaging RM. Le radiografie appaiono spesso normali ma possono mostrare calcificazioni adiacenti all’epicondilo mediale (Fig 19) (9). Nei casi cronici, si possono vedere anche gli speroni di trazione e la calcificazione del legamento collaterale mediale.

Tecnica di imaging MR e risultati.-

I protocolli di imaging MR sono gli stessi descritti in precedenza per l’epicondilite laterale (Tabella 3). L’origine comune del tendine flessore è vista nell’aspetto anteromediale dell’epicondilo mediale. Corre distalmente, parallelamente all’asse lungo dell’ulna, apparendo come una banda a bassa intensità di segnale sulle immagini MR ottenute con qualsiasi sequenza (Fig 20). Il tendine flessore comune è mediale e prossimale al MCL, e il pronatore teres è visto appena anteriore al tendine flessore comune. Le tre bande del MCL sono identificate in modo più affidabile nel piano coronale, con la banda anteriore che scorre dall’epicondilo mediale antero-inferiore al tubercolo sublime dell’ulna (Fig 21). La banda anteriore dimostra una bassa intensità del segnale sulle immagini MR ottenute con qualsiasi sequenza e dovrebbe essere saldamente attaccata al tubercolo sublime. Sulle immagini assiali, il nervo ulnare all’interno del tunnel cubitale è raffigurato come una struttura rotonda liscia circondata da grasso, che ha segnale isointenso a quello del muscolo su immagini T1 ponderate e iso-o iperintenso a quello del muscolo su immagini T2 ponderate (11,25).

I risultati dell’imaging RM dell’epicondilite mediale vanno dalla tendinosi, che è indicata dall’ispessimento intratendinoso e dall’aumento dell’intensità del segnale sulle immagini ottenute con qualsiasi sequenza, alla rottura completa (11,23). Una lacerazione del tendine è identificabile come un divario fluido-segnale-intensità tra il tendine e l’epicondilo o per interdigitazione del fluido con il tendine o le fibre muscolari. Classifichiamo l’epicondilite mediale nello stesso modo descritto in precedenza per l’epicondilite laterale (Fig 22-24). Tuttavia, come notato nella precedente discussione sull’epicondilite laterale, deve ancora essere sviluppato un sistema di classificazione MR imaging o US– based con rilevanza clinica, chirurgica e di esito.

Oltre ai risultati nella massa flessore-pronatore, si possono osservare anomalie nel MCL, nel nervo ulnare e in altri muscoli del gomito mediale. Nei casi più gravi, la tensione muscolare è comunemente osservata nel palmaris longus e nel flessore digitorum superficialis (Fig 25). Una distorsione MCL può essere vista come un’elevata intensità del segnale del legamento su immagini SE veloci sature di grasso ponderate per la densità del protone. Le lacrime associate di MCL a spessore pieno e parziale possono essere osservate nell’epicondilite mediale grave o nell’ambito di un trauma acuto al tendine flessore comune (Fig 26) (11). La neurite ulnare associata, che in genere colpisce il nervo all’interno o solo distale al tunnel cubitale (11,25), è identificata come ispessimento e aumento dell’intensità del segnale del nervo su immagini SE veloci sature di grasso ponderate con T2 o con densità di protoni (Fig 27).

US Tecnica e risultati.-

A NOI, la regione epicondilare mediale è meglio scansionata nei piani trasversali e longitudinali con un trasduttore lineare ad alta frequenza variabile (5-12 MHz o superiore) e con il braccio del paziente in estensione e l’avambraccio in supinazione (Fig 28). Le immagini degli Stati Uniti dovrebbero essere ottenute per rappresentare l’interezza del tendine flessore comune, dalla giunzione muscolotendinosa all’origine del tendine nell’epicondilo mediale. Alla sua origine, il normale tendine flessore comune appare come una banda continua di fibre orientate longitudinalmente con ecogenicità uniforme (Fig 29). L’aspetto del tendine flessore comune è simile a quello del tendine estensore comune, ma il suo attaccamento è meno ampio. L’epicondilite mediale può essere identificata come inchino verso l’esterno, ecogenicità eterogenea o ispessimento del tendine comune, con raccolta di liquidi soggiacenti e calcificazione intratendinosa (17,19). Le lacrime discrete appaiono come regioni ipoecogene con discontinuità tendinea adiacente. Per la classificazione US-based di epicondilite mediale, usiamo lo stesso sistema descritto in precedenza per la classificazione US-based di epicondilite laterale (Figs 30-32).

Trattamento

La gestione clinica iniziale dell’epicondilite mediale comporta la cessazione dell’attività provocatoria, l’applicazione di impacchi freddi al gomito e la terapia con FANS orali. Se queste misure non portano sollievo, può essere necessario l’uso notturno di una stecca e di una o più iniezioni locali di corticosteroidi (7,9). Altre opzioni di trattamento includono l’applicazione di onde ultrasoniche o la stimolazione galvanica ad alta tensione (9). Queste terapie sono seguite da un programma riabilitativo guidato in cui l’intensità e la frequenza dell’attività viene gradualmente aumentata, con l’eventuale obiettivo di reinizializzare la piena partecipazione all’attività sportiva o professionale sospesa. Durante la riabilitazione, attrezzature sportive e tecnica sono rivalutati e modificati, se necessario; per esempio, i ferri da golf più vecchi potrebbero essere sostituiti con mazze di grafite più leggeri. I tassi di successo per i trattamenti non chirurgici di epicondilite mediale variano in tutta la letteratura, che vanno dal 26% al 90% (9). L’uso dell’imaging RM è quindi più comunemente indicato nell’epicondilite mediale rispetto all’epicondilite laterale.

Se la condizione non risponde a un regime di trattamento non chirurgico disciplinato della durata di 3-6 mesi, si raccomanda un intervento chirurgico. Per gli atleti professionisti, un intervento chirurgico precedente può essere indicato se vi è evidenza di rottura del tendine all’esame fisico e alla valutazione dell’imaging. Varie procedure chirurgiche sono state impiegate per l’epicondilite mediale come per l’epicondilite laterale. La tecnica chirurgica che preferiamo inizia con un’incisione posteriore curvilinea per risparmiare il nervo cutaneo mediale. Bisogna fare attenzione a proteggere anche il nervo ulnare (9). Il tessuto peritendinoso degenerato nell’intervallo tra il pronatore teres e il flessore carpi radialis viene rimosso con débridement aggressivo. Fori multipli vengono quindi perforati nell’epicondilo mediale esposto per migliorare la vascolarizzazione locale e promuovere una risposta di guarigione più robusta. A differenza della procedura utilizzata per trattare l’epicondilite laterale, questa procedura include il riattacco fermo del tendine flessore-pronatore alla sua origine nell’epicondilo mediale (9) (Fig 33). Un’anomalia del nervo ulnare o MCL, se presente, può essere trattata chirurgicamente allo stesso tempo. A causa della vicinanza del nervo e del legamento, il débridement aggressivo del tendine non viene eseguito per l’epicondilite mediale (9). Subito dopo l’intervento, con il gomito in flessione a 90° e l’avambraccio in posizione neutra, viene applicata una stecca di gesso posteriore. La mobilizzazione postoperatoria precoce è seguita da esercizi di rafforzamento a 6-8 settimane e piena attività a 4-5 mesi dopo l’intervento chirurgico (9). Sebbene la letteratura sul trattamento chirurgico dell’epicondilite mediale sia limitata, vengono riportati risultati da buoni a eccellenti, con l ‘ 85% dei pazienti che ritorna ai livelli di attività preinjury e riporta la soddisfazione complessiva (9).

Sommario

L’epicondilite del gomito mediale o laterale è una fonte comune di dolore tra gli atleti professionisti e ricreativi. L’epicondilite rappresenta un processo degenerativo che, nelle sue fasi iniziali, è caratterizzato da tendinosi e lacerazione parziale con una risposta riparativa immatura. L’imaging MR e US si sono dimostrati efficaci per diagnosticare e caratterizzare queste e altre anomalie, ma i protocolli di imaging ottimali sono essenziali per un’efficace differenziazione delle condizioni patologiche del gomito. La conoscenza delle caratteristiche tipiche dell’imaging dell’epicondilite e delle lesioni associate, nonché di quelle di altre comuni fonti di dolore al gomito, consente al radiologo di caratterizzare con precisione il processo patologico e guidare il clinico di riferimento verso un piano di trattamento appropriato. Sebbene i sintomi possano risolversi dopo alcuni mesi di terapia conservativa, la chirurgia nei casi gravi, recalcitranti o complicati porta in genere risultati eccellenti con tempi di recupero relativamente minimi.

Riconoscimento

Gli autori ringraziano Alissa J. Burge, MD, Dipartimento di Radiologia, North Shore University Hospital, Manhasset, NY, per fornire le illustrazioni mediche.

Destinatario di un certificato di merito premio per una mostra di formazione al 2008 RSNA Annual Meeting.

J. S. N. è membro del medical advisory board per Systems Medical Systems, e G. R. è consulente e relatore per Arthrex; tutti gli altri autori non hanno rapporti finanziari da rivelare.

L’Editore non ha relazioni finanziarie rilevanti da rivelare.

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