Articles

Treat to Target stratégia a Rheumatoid arthritisben: valódi előnyök / Reumatologologica Cl Onclic (angol kiadás)

Posted by admin

Bevezetés

a terápiás célok azonosítása és a remisszió elérésének és fenntartásának gondolatával rendelkező betegek kezelése jelentős előrelépést tett lehetővé a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a diszlipidémia kezelésében, és jobb klinikai eredményekhez vezetett.1 Ez a tapasztalat olyan további tényezőkkel párosulva, mint például annak megértése, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeket korán kell diagnosztizálni, és a betegség lehető legjobb kontrolljának eléréséig kell kezelni, beleértve a klinikai betegség aktivitásának mérésére szolgáló elemeket és az elmúlt 12 évben a terápiák terén elért jelentős előrelépéseket, a reumatológusok és a betegek egy csoportját arra késztette, hogy négy általános alapelvet és 10 ajánlást javasoljanak, amelyeket 60 szakértő és 5 beteg részletesen megvitatott különböző országokból konszenzus kialakítása és a ” treat to the cél”.2 ezt a javaslatot a nemzetközi közösség nagy lelkesedéssel fogadta, 3 és a betegek számára létezik egy egyszerűbb megfogalmazású változat.4

a felülvizsgálat célja az irodalomban rendelkezésre álló eredmények bemutatása, amelyek felmérik a javaslat valódi előnyeit. Ennek jobb megértése érdekében röviden bemutatunk néhány operatív meghatározást, leírunk néhány módszertani szempontot, felsoroljuk a treat to target stratégia alapvető elemeit, megvitatjuk a felhasznált főbb tanulmányok eredményeit, végül pedig megvitatjuk a napi gyakorlatban történő végrehajtásának néhány akadályát.

működési meghatározások

a témával kapcsolatos szakirodalom olyan elemeket tartalmaz, amelyek ugyanazon fogalomra utalnak különböző nevek alatt. Ha gondosan áttekintjük a “treat to target” kifejezést és a “szigorú ellenőrzés” (szigorú ellenőrzés) stratégiáját, mindkettő ugyanazt a témát írja le. Mindkettő megpróbálja elérni, hogy a beteg megfelelő módon ellenőrizze betegségét egy jó terápiás cél azonosításával. Ha a cél nem érhető el, a beteg kommunikációjának minden látogatáskor megfelelő terápiás kiigazításokhoz kell vezetnie, amíg el nem érik. Helyénvalóbbnak tűnik, hogy a” treat to target ” angol nyelven íródott, mert ez a kút világosabb lehet, mint a spanyolra és más nyelvekre történő fordítása. A szerző ezt a felülvizsgálatot vállalja a hibát és a felelősséget a használata a Anglicized kifejezés.

Módszertani megfontolások

a stratégiát kidolgozó nemzetközi csapat kezdetben világos koncepciót javasolt arról, hogy mit akarnak vizsgálni, de az orvosi szakirodalmat áttekintették, és különböző kialakítású tanulmányokat találtak. Kétségtelen, hogy a terápiás hatékonyság értékelésének legjobb terve a kontrollált vizsgálat messze, vagy még jobb a randomizált vizsgálatok metaanalízise. Ez a kialakítás összehasonlít két vagy több beavatkozást, lehetőleg vak módon elemezve, egyértelmű eredményekkel a betegcsoportok számára. A Stratégiai Tanulmányok azonosításának egyik fő korlátja az, hogy a hagyományos kialakítás a betegeket olyan beavatkozáshoz rendeli, amely általában stabil marad a vizsgálat teljes időtartama alatt. Egyes tanulmányokban a tervezés lehetővé teszi a mentési kezelést olyan betegek számára, akik nem érték el a kívánt célt. A projekt végén a célt elérő betegek száma (pl. ACR20 válasz) elemezzük, de minden látogatás során nem teszünk erőfeszítéseket a kezelési rend módosítására, ha ezt a célt nem sikerült elérni. Meg kell érteni, hogy a “treat to target” stratégia dinamikus módszertani tervezés alkalmazását vonja maga után, ahol minden látogatás során terápiás kiigazításokat hajtanak végre, ha az eredetileg javasolt célt nem sikerült elérni. Összehasonlító csoportnak is léteznie kell, ahol más betegek szokásos klinikai kezelésben részesültek. Az intervenciós csoportoknak (szigorú ellenőrzés) és az összehasonlító csoportnak hasonlónak kell lenniük, és az a cél, hogy az egyetlen dolog, amely megkülönbözteti őket, az a beavatkozás, amelyhez HOZZÁRENDELTÉK őket.

minden bizonnyal más változókat kell elemezni: a betegség időtartama, a beavatkozások intenzitása, a kitűzött cél, a látogatások gyakorisága, a vizsgálat időtartama, a cél elérésének ideje és a hosszú távú cél fenntartása, valamint a klinikai, funkcionális és strukturális beavatkozási következmények.

a ‘Treat to Target’ stratégia kulcsfontosságú elemei

az eredeti 2 kiadvány kulcsfontosságú elemként javasolta, hogy az RA-ban szenvedő betegek kezelésének egyértelmű célt kell kitűznie, és erről a beteg és a reumatológus megállapodik. A cél, amelyre mindkettőnek törekednie kell, a remisszió, vagy más esetekben elfogadható alternatív cél az alacsony klinikai aktivitás elérése. A betegség aktivitásának mértékét minden vizit alkalmával összetett indexekkel kell mérni, amelyek magukban foglalják az ízületek számát, és a klinikusnak ennek megfelelően kell eljárnia, ha a célt nem sikerült elérni. A javaslat egy olyan algoritmust mutat be, amely hangsúlyozza a cél elérésének fontosságát, és javasolja a látogatások gyakoriságát (sok esetben klinikai aktivitással havonta, és 3 havonta a cél elérése után). Az algoritmus rámutat a cél elérésének és fenntartásának fontosságára. Ez a stratégia rugalmas, mivel az említett pontok némelyikében fontos figyelembe venni a komorbiditást, amely egyes betegeknél a szigorú cél elérését okozhatja a polifarmácia és annak mellékhatásai. Hangsúlyozza a funkcionális és szerkezeti károk mérésének fontosságát is.

bizonyíték a klinikai vizsgálatokban való hasznosságára

két publikációt vizsgáltunk át különböző keresési kritériumokkal, egy “treat to target”5 alapú stratégiát és egy metaanalízist, amely adatokat szolgáltatott e megközelítés hasznosságáról.6

áttekintett tanulmányok a ‘Treat to Target’ stratégia javaslatára

Schoels Monika két kutató ajánlása alapján szisztematikus áttekintést végzett az orvosi szakirodalomról, hogy megtalálja azokat az elemeket, amelyek támogathatják ezt a stratégiát. Ez a keresés a Medline-ban, az Embase – ben és a Cochrane-ben történt a végrehajtás időpontjától 2008 decemberéig. Áttekintették az American College of Rheumatology absztrakt könyveit, valamint a 2007-es és 2008-as európai találkozókat. A kutatás az emberekre, a felnőttekre és az angol nyelvű kiadványokra korlátozódott. Ötezer nyolcszáznyolcvanegy címet vizsgáltak át, és 76 tételt potenciálisan hasznosnak tartottak. Huszonnégy cikket vagy kivonatot, amelyek nyilvánvalóan tanulmányozhatták volna a “treat to target” stratégiát, később elemezték, majd végül hét stratégiai beavatkozási tanulmányt fedeztek fel: ezen betegek közül négyet randomizáltak egy egyértelmű céllal rendelkező csoportba, egy másik betegcsoportot pedig a szokásos kezelésre; 2 további két különböző véletlenszerűen kijelölt célt hasonlított össze, és egyikük történelmi kontrollt alkalmazott. Csak a kiterjedt, nem kísérleti vizsgálatokban közzétett tanulmányok eredményeit írják le, összehasonlítva egy kísérleti csoportot egy kontrollcsoporttal egyidejűleg.

  • a)

    a ticora (a Rheumatoid Arthritis szoros kontrollja) vizsgálat egyértelműen szemlélteti a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek szoros kontrollstratégiájának előnyeit.7 Grigor et al. véletlenszerűen 110 rheumatoid arthritisben szenvedő beteget osztottak be 2, egyenként 55 betegből álló beavatkozási csoportba, akiket minden hónapban értékelnének. A szigorú kontrollcsoportnak egyértelmű célja volt a DAS elérése 28

2.6 és ha ezt a célt nem sikerült elérni, az orvos módosította az orvosi kezelést, amely magában foglalta a betegségmódosító gyógyszerek (DMARD-ok) megnövekedett dózisát, ezek kombinációit (metotrexát, szulfaszalazin és aranysók), sőt duzzadt ízületi infiltrációkat is. A kontrollcsoport szokásos orvosi kezelést kapott egyértelmű cél nélkül. A tanulmány eredményei azt mutatták, hogy 18 hónapon belül az esélyek a szigorú kontrollcsoportnak kedveztek:

EULAR jó válasz: 82% a szigorú kontrollcsoportban, szemben a kontrollcsoport 44%–ával, RM 5,8 (95% CI: 2,4–13,9), P

áttétel: 64% a szigorú kontrollcsoportban, szemben a kontrollcsoport 16%–ával, RM 9,7 (95% CI: 3,9-23,9), P

acr70: 71% – ot értek el a szigorú kontrollcsoportban, szemben a kontrollcsoport 18% – ával, rm 11 (95% CI: 4,5-27), P

Haq: 0,97 0,8 csökkenés a szigorú kontrollcsoportban, szemben -0,47 0,9-rel a kontrollcsoportban, p=.002.

radiológiai változások (medián és interkvartilis tartomány):

teljes pontszám: 4, 5 (1-9, 8) a szigorú kontrollcsoportban, szemben a 8, 5 (2-15) a kontroll csoportban, P=.02.

az ízületi tér szűkítése 3,2 (1,1–7,5) a szigorú kontrollcsoportban szemben 4,5 (1,5–9), P=.3.

az eróziók radiológiai progressziója: 0,5 (0-3, 3) a szigorú kontrollcsoportban, szemben a kontroll 3 (0,5–8,5), P=.002.

  • b)

    kamera (számítógéppel támogatott kezelés korai Rheumatoid arthritisben).8 Ez a nyílt, kontrollált tanulmány két beavatkozást hasonlított össze: egy 151 betegből álló csoport, akiket havonta szigorú kontrollra értékeltek a duzzadt ízületek száma, az érzékeny ízületek száma, az ESR és a betegek globális értékelése alapján. Ha a beteg nem ért el legalább 20% – os javulást a duzzadt ízületek számában, és a többi mérés legalább 2/3-át, egy számítógép terápiás kiigazítást javasolt az orvosnak. A végpontot úgy határozták meg, hogy a kezelés sikertelen volt, vagy nem ért el legalább 50% – os javulást a kezdeti értékelésekhez képest. A 148 betegből álló kontrollcsoportot 3 havonta követték a terápiás beavatkozásokat végző kezelőorvos klinikai megítélésétől függően. Mindkét esetben a rendelkezésre álló elemek a metotrexát növekvő dózisai voltak ciklosporin a szubkután adagolásával.

    az érdeklődés eredménye az volt, hogy remissziót érjünk el 3 egymást követő hónapban. E vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az egy év alatt remissziót elérő betegek száma 35% volt az intenzív kezelés és a számítógéppel végzett terápiás kiigazítás során, szemben a kontrollcsoport 14% – ával, PP

  • az ACR50-et az intervenciós csoport betegeinek 58% – ánál érték el egy év alatt, szemben a kontrollcsoport 43% – ával, P

    ez a vizsgálat sem a Haq-val mért funkcionális kapacitásban, sem a radiológiai progresszióban nem talált különbséget.

  • c)

    Fransen et al.9 Ez a vizsgálat 205 olyan beteget hasonlított össze, akiknek célja A DAS28P

  • =elérése.02. Az átlagos DAS28 és a standard deviáció csökkent az előbbi csoportban -0,4 (1) és 1,2 (0,14) a kontrollcsoportban, P=.36. Az intervenciós csoportban a betegek húsz százaléka megváltoztatta a DMARD-okat, a kontrollcsoportban pedig csak 9%, P=.01. A funkcionalitásban nem volt különbség,és a radiológiai progressziót sem értékelték.

  • d)

    Symmons et al.10 vizsgált 233 beteg rendelt egy intervenciós csoport, akik értékelték legalább négyhavonta azzal a céllal, hogy a beteg alacsonyabb, mint kétszerese a felső normál érték CRP, valamint arra törekedett, hogy nincs közös duzzadt vagy fájdalmas ízületek. A kontroll csoportba 233 beteg tartozott, akiket legalább négyhavonta követtek, a tünetek kontrollját rutinszerű kezeléssel vizsgálták. Az eredményeket három év után jelentették, és azt mutatták, hogy az értékelő átfogó értékelésében szignifikáns különbségeket találtak az átlagok és a 95%–os CI között: 3,76 (0,03-7,52), P=.045 és az értékelés rheumatoid arthritis összességében: 0,41 (0,01–0,71), P=.010.

  • nem volt különbség a duzzadt vagy fájdalmas ízületek számában, az ESR-ben vagy az orvos globális értékelésében. Legfeljebb 3 év elteltével nem volt különbség a funkcionális kapacitásban. A radiológiai progresszió mindkét csoportban jelentkezett, és csak a kontroll csoportban volt szignifikáns (P=.03).

    Meta-analízis eredményei

    Schipper et al.6 2010-ben közzétették hat vizsgálat metaanalízisének eredményeit, amelyek szigorú kontrollstratégiával rendelkező csoportot hasonlítottak össze egy kontrollcsoporttal, amely a reumatológus szokásos orvosi kezelését követte. Bevontuk az 1995 januárjától 2009 augusztusáig azonosított tanulmányokat. A kiválasztási kritériumok a következők voltak: a) a szigorú kontroll stratégiáját összehasonlító vizsgálatok a szokásos ellátással szemben, b) rheumatoid arthritisben szenvedő betegek az 1987ACR kritériumok szerint, c) hogy a kezelés legalább alkalmazott DMARD-okat, anti-TNF-et vagy glükokortikoidokat tartalmazzon, d) hogy a vizsgálat mérje a klinikai hatékonyságot, és e) az elsődleges vagy másodlagos eredmény magában foglalja a DAS-t vagy a Das-T28.

    célja az volt, hogy értékelje, hogy a szigorú kezelés terápiás előnyökkel jár-e a szokásos ellátási standardokkal szemben, és meghatározza, hogy a szigorú kontrollcsoport kezelési protokollal jobb-e, mint a kezelés nélkül.

    érdekes megjegyezni, hogy a Schoels munkájában leírt összes tanulmány nem szerepelt a metaanalízisben, mert a kiválasztási kritériumok eltérőek voltak. A szerzők gondosan leírják a 6 vizsgálat jellemzőit, közülük 3 intenzív kezeléssel elemezve. Az eredmények nem meggyőzőek abban az értelemben, hogy az intenzív kezelés jobb, mint a jelenlegi kezelés, és hogy a DAS28 átlagos különbsége 0 volt.59, PP

    a szerzők azzal érvelnek, hogy a szigorú kezelési csoportban végzett összes vizsgálatot korai rheumatoid arthritisben szenvedő,rövid ideig tartó betegségben szenvedő,DMARD-mentes és magas aktivitású betegek7, 8, 11 és közös kezelési csoportokban végezték olyan betegeknél, akik már kialakult, hosszan tartó rheumatoid arthritisben szenvedtek, több korábbi DMARD-kezeléssel és alacsonyabb klinikai aktivitással. Ez minden bizonnyal azt jelenti, hogy a különböző populációk közvetlenül befolyásolhatják az eredményeket, és korlátozhatják az eredmények extrapolációját minden rheumatoid arthritisben szenvedő betegre. Megvitatják a protokollizált kezelések alkalmazásának fontosságát a kialakult rheumatoid arthritisben.

    e hat vizsgálat közül négyet randomizáltak, 4-et pedig Hollandiában végeztek. Ez figyelmeztető megjegyzést vet fel e hat tanulmány heterogenitására vonatkozóan. Az említett eredmények különösen fontosak az összes TICORA7 vizsgálati eredményben, és feltételezik, hogy a szteroid infiltráció a gyulladt ízületekben minden látogatás és havi monitorozás során megmagyarázhatja ezeket az eredményeket. A 6 vizsgálat közül kettőben radiológiai javulást figyeltek meg.7,11

    a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a klinikai aktivitás mérése és a protokollizált terápiás beállítás javítja a rheumatoid arthritis klinikai kimenetelét. Ez különösen igaz a korai rheumatoid arthritisre. Megkérdőjelezik, hogyan lehet a legjobban javasolt terápiás stratégiát a kezelési protokollban.

    a megvalósítás bizonyítéka

    az orvosi szakirodalomban rendelkezésre álló információk megemlítik, hogy a korai diagnózis, a korai kezelés és a súlyos rheumatoid arthritis jobb eredményei egy holland kohorsz, a DREAM (Holland Rheumatoid Arthritis Monitoring remisszió indukciós kohorsz vizsgálat) megtervezéséhez vezettek a klinikai remisszió elérésének elemzése érdekében. A 2011-ben közzétett tanulmány bemutatja e stratégia eredményeit.12

    öt kórházból 534 olyan beteget vontak be, akiknél a rheumatoid arthritis diagnózisa kevesebb, mint egy év, 18 évnél idősebb, DAS28>2,6, és DMARD-okkal vagy szteroidokkal nem kezelték. Ezeket a betegeket 4, 8 vagy 12 hetes protokoll szerint értékelték. A tanulmány bemutatja a remissziós arányok (a módosított Ara DAS28 remissziós kritériumok alapján) és az EULAR szerinti jó válasz eredményeit a 6.és a 12. hónapban.

    minden beteget egy olyan algoritmus szerint kezeltek, amely 15 mg metotrexáttal kezdődik, 25 mg-ra skálázva, ha a remissziót nem érik el, később szulfaszalazint adtak hozzá, és anti-TNF-re váltottak, ha nem tapasztaltak javulást és a DMARD-ok sikertelenségét (DAS28

    az adatok azt mutatják, hogy 6 hónap elteltével (491 beteg) a DAS28 remisszióval a cél felé vagy a “célhoz való kezelés” felé történő kezelést 47% – ban érték el, és ez a a szám 58,1% – ra emelkedett a 12.hónapban (389 beteg). A 6 hónapos EULAR-válasz azt mutatta, hogy az esetek 57,6% – ában jó válasz volt, és ez a szám elérte a 67,9% – ot a 12.hónapban. Ugyanez a tendencia figyelhető meg a szerzők által módosított régi ARA definícióval (32% a 6.hónapban és 46,4% évente).

    a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a treat to target stratégia megvalósítható, és a korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegek ezen csoportja által kínált eredmények nagyon biztatóak.

    egy nemrégiben megjelent kiadvány13 összehasonlította a korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegek 2 Holland kohorszát, akik megfeleltek az American College of Rheumatology kritériumainak. Az egyikben 126 beteg vett részt, és klinikai remisszió elérésére tervezték (DAS28

    2, 6. Az éves érdeklődés eredménye a klinikai remissziót elérő betegek százalékos aránya volt az egyes csoportokban, a remisszióig eltelt időt pedig másodlagos eredménynek tekintették. Megállapítást nyert, hogy a szigorú kontrollstratégiában szereplő betegek 55%–a remissziót ért el, szemben a szokásos gondozási kohorszban szenvedő betegek 30% – ával (OR: 3,1, 95% CI: 1,8-5,2). A remisszió medián ideje 25 hét volt a szigorú kontrollcsoportban, szemben a szokásos gondozási csoport 52 hetével (Pplimitációk a megvalósításhoz

    ez az áttekintés elegendő bizonyítékot szolgáltat arra a következtetésre, hogy a kezelés a “stratégia” megcélzására különösen hasznos korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. Kiemeli a klinikai aktivitás mérésének fontosságát minden látogatás során, és dokkolt terápiás beállítást, amely jobb klinikai, funkcionális és radiológiai eredményeket eredményez. A különböző klinikai és egészségügyi rendszereket elemezni kell a környezetükben, hogy meghatározzák, melyik a legjobb protokoll. Fontos megjegyezni, hogy a felülvizsgált vizsgálatok többsége nagyon jó eredményeket ért el biológiai anyagok használata nélkül, és hogy a legújabb vizsgálatokat a kezelési algoritmusukba vették. Az információ hiánya akadályozta annak megállapítását, hogy a’ treat to target ‘ stratégia protokollizált kezeléssel ugyanazokkal az eredményekkel jár-e a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél és más körülmények között a holland tanulmányok megszervezése nélkül. Rendszeresen ellenőrizni kell e stratégia terjesztését és elfogadását, az akadályok elemzését, a végrehajtási stratégiákat és annak alkalmazási körét a különböző egészségügyi rendszerekben.

    etikai közzétételek

    emberi és állati alanyok védelme. A szerzők kijelentik, hogy e vizsgálat során nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.

    az adatok bizalmas kezelése. A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem jelennek meg betegadatok.

    a magánélethez való jog és a tájékoztatáson alapuló beleegyezés. A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem jelennek meg betegadatok.

    összeférhetetlenség

    a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

    Related Post

    Leave A Comment