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Épicondylite: Pathogenèse, Imagerie et Traitement

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OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE POUR LE TEST 3

Après avoir lu cet article et passé le test, le lecteur pourra::

•.

Décrire les manifestations cliniques, la physiopathologie et le traitement de l’épicondylite médiale et latérale.

•.

Identifier les composants des tissus mous dans l’anatomie complexe des régions épicondyliennes médiales et latérales du coude.

•.

Sélectionnez des techniques optimales d’imagerie IRM et des techniques américaines pour détecter l’épicondylite médiale et latérale et les conditions communes coexistantes.

Introduction

L’épicondylite latérale et médiale sont des troubles courants affectant le membre supérieur. L’épicondylite provoque des douleurs et des troubles fonctionnels et résulte généralement d’activités professionnelles et sportives spécifiques. L’épicondylite latérale, initialement décrite par Morris sous le nom de « lawn tennis elbow » en 1882 et maintenant plus communément appelée tennis elbow, peut survenir chez les patients effectuant toute activité impliquant une supination et une pronation répétées de l’avant-bras avec le coude en extension (1-8). L’épicondylite médiale, bien que communément appelée coude de golfeur, peut survenir chez les athlètes de lancer, les joueurs de tennis et les lanceurs, ainsi que chez les travailleurs dont les occupations (par exemple, la menuiserie) entraînent des mouvements répétitifs similaires (7,9). L’épicondylite latérale survient avec une fréquence sept à 10 fois supérieure à celle de l’épicondylite médiale (4,9). L’épicondylite latérale et médiale survient le plus souvent dans les 4ème et 5ème décennies de vie, sans prédilection pour le sexe.

L’épicondylite représente un processus dégénératif impliquant l’origine des tendons extenseurs au niveau du coude latéral et du groupe musculaire fléchisseur-pronateur au niveau du coude médial. On pense que le stress répétitif et la surutilisation entraînent une tendinose avec microtraumatisme et une déchirure partielle pouvant évoluer vers une déchirure du tendon de pleine épaisseur (1-3). Le diagnostic d’épicondylite repose sur une histoire minutieuse et un examen physique. Chez la plupart des patients, la maladie est gérée de manière conservatrice avec l’arrêt de l’activité incriminée, l’application de glace, l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou d’une injection de corticostéroïdes et l’utilisation d’une attelle ou d’une attelle (4,7). Ces mesures sont suivies d’un programme de rééducation visant à augmenter progressivement la puissance, la flexibilité et l’endurance avec une éventuelle réintroduction dans l’activité sportive ou professionnelle concernée (7). En rééducation, il est important de corriger toute anomalie biomécanique pouvant avoir conduit à la blessure initiale. D’autres traitements comprennent l’injection de sang autologue ou de plasma riche en plaquettes, la ténotomie guidée par ultrasons, la thérapie par ondes de choc extracorporelles et l’ionophorèse et la phonophorèse pour obtenir une pénétration profonde des médicaments topiques dans les tissus mous (10).

Bien que le traitement conservateur soit souvent efficace, une imagerie par résonance magnétique (MR) ou une échographie (US) peuvent être effectuées pour vérifier le diagnostic en présence de symptômes récalcitrants ou confondants, quantifier le degré de lésion tendineuse, identifier les anomalies associées et faciliter la planification préopératoire.

Le diagnostic différentiel de la douleur latérale au coude comprend une fracture occulte, une ostéochondrite dissécane du capitelle, une ostéoarthrose latérale, une instabilité du ligament collatéral ulnaire latéral (LUCL) et un syndrome du tunnel radial. En cas d’épicondylite médiale suspectée, il est important d’exclure l’ostéoarthrose médiale, la lésion du ligament collatéral médial (LCM) et la neuropathie ulnaire, qui peuvent imiter ou coexister avec l’épicondylite médiale.

La chirurgie est souvent pratiquée en l’absence de réponse clinique après 3 à 6 mois de traitement conservateur. Les techniques chirurgicales comprennent des approches ouvertes et arthroscopiques avec dissection, libération et débridement du tendon dégénéré (1,4,8). Nous préférons une approche mini-ouverte qui permet un temps de récupération plus court, et nous encourageons une thérapie de mobilisation postopératoire précoce. L’objectif de la réhabilitation est la réintroduction éventuelle de l’activité impliquée avec une biomécanique corrigée. La littérature rapporte un taux de réussite élevé pour les interventions chirurgicales, avec une satisfaction globale des patients et un retour complet aux activités de pré-hospitalisation (1,8–10).

L’article examine séparément l’anatomie, la physiopathologie et les manifestations cliniques et d’imagerie de l’épicondylite dans les régions épicondyliennes latérales et médiales du coude. D’autres affections courantes qui peuvent imiter ou coexister avec l’épicondylite dans ces régions sont considérées, et des indications pour l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique et des États-Unis dans le diagnostic différentiel et la planification du traitement sont décrites. Les implications des antécédents cliniques et des résultats d’imagerie pour la sélection de l’option de traitement médical ou chirurgical la plus appropriée sont discutées en détail.

Épicondylite latérale

Anatomie normale du coude latéral

L’extenseur carpi radialis brevis (ECRB), l’extenseur digitorum communis et l’extenseur carpi ulnaris forment un tendon uni fort et discret qui est attaché à la face antérieure de l’épicondyle latéral et de l’arête supracondylienne latérale, adjacent aux origines du brachioradialis et de la crête supracondylienne latérale. extenseur carpi radialis longus (11). L’épicondyle latéral est également le site de fixation de l’extenseur digiti minimi et du supinateur, qui fusionnent avec l’ECRB, l’extenseur digitorum communis et l’extenseur carpi ulnaris pour former le tendon extenseur commun (Figure 1). L’ECRB occupe l’aspect profond et antérieur de ce tendon commun et s’insère à la base du troisième métacarpien. La surface inférieure de l’ECRB est en contact avec le capitelle et glisse le long de son bord latéral lors de l’extension et de la flexion du coude. L’usure et l’abrasion répétitives dues à ce contact peuvent jouer un rôle dans la physiopathologie de l’épicondylite (12).

La lésion essentielle et universelle de l’épicondylite latérale implique l’ECRB, suivie de l’extenseur digitorum communis et, dans une moindre mesure, d’autres muscles et tendons du compartiment latéral

(1,7,12,13). Les sites d’origine et d’insertion ainsi que les fonctions de ces muscles et tendons sont décrits dans le tableau 1 (11).

 Figure 1

Le dessin de la figure 1 montre l’anatomie musculo-tendineuse de l’aspect latéral du coude, près du site d’origine du tendon sur l’épicondyle latéral. CET = tendon extenseur commun, ECRB = extenseur carpi radialis brevis, ECRL = extenseur carpi radialis longus, ECU = extenseur carpi ulnaris, EDC = extenseur digitorum communis.

Figure 1

Tableau 1 Anatomie des Muscles du Compartiment Latéral du Coude

 Tableau 1

Source.- Adapté de la référence 11.

Remarque.- MCP = métacarpophalangien.

Une lésion capsulaire ainsi qu’un épaississement et une déchirure du ligament collatéral latéral ulnaire (LUCL) et du ligament collatéral radial (RCL) ont été identifiés en association avec une épicondylite latérale sévère (14,15). Le complexe du ligament collatéral latéral est constitué du RCL, du ligament annulaire, du ligament collatéral latéral accessoire et du LUCL (Figure 2). Le LCR prend naissance à l’épicondyle latéral en avant et se confond avec les fibres du ligament annulaire et du fascia du muscle supinateur (11). Le ligament annulaire, stabilisateur primaire de l’articulation radioulnaire proximale, se rétrécit distalement et entoure la tête radiale en forme d’entonnoir. La rupture de ce ligament entraîne une instabilité radioulnaire (11). Le ligament collatéral latéral accessoire aide à stabiliser le ligament annulaire mais est présent de manière incohérente (11). Les fibres du ligament accessoire proviennent du ligament annulaire et s’insèrent sur la crête supinatrice, le long de la face latérale du cubitus. Le LUCL contribue à la contrainte ligamentaire contre le stress varus. Originaire de l’épicondyle latéral dans le prolongement de la LCR, la LCR longe les aspects latéraux et postérieurs du radius pour s’insérer sur le tubercule de la crête supinatrice du cubitus. La perturbation de la LUCL entraîne une instabilité rotatoire postéro-latérale du coude (11,14).

 Figure 10

Figure 10 Lésion traumatique du coude latéral. L’image MR saturée de graisse pondérée en densité de protons obtenue chez un homme de 57 ans montre une avulsion du tendon extenseur commun, RCL et LUCL (flèche), avec une intensité de signal élevée indiquant le fluide dans l’espace entre ces structures et l’épicondyle latéral (*).

Figure 10
 Figure 11

La photo de la figure 11 montre le positionnement approprié du coude et du transducteur pour l’évaluation américaine de l’épicondylite latérale.

Figure 11
 Figure 12

Figure 12 Coude latéral normal. L’image longitudinale américaine obtenue chez un homme de 72 ans montre une apparence normale du tendon extenseur commun (*) au site de son origine sur l’épicondyle latéral (flèche). La pointe de flèche indique le capitole. RH = tête radiale.

Figure 12
 Figure 13

Figure 13 Épicondylite légère. La vue longitudinale américaine de l’origine du tendon extenseur commun chez un homme de 59 ans montre une petite région hypoéchogène linéaire à l’origine de la CREC (flèche), une découverte indiquant une petite déchirure partielle d’épaisseur.

Figure 13
 Figure 14

Figure 14 Épicondylite modérée. L’image longitudinale américaine de l’origine commune du tendon extenseur chez une femme de 49 ans représente une région hypoéchogène linéaire indicative d’une déchirure d’épaisseur partielle à la sous-surface de l’ECRB (pointe de flèche), avec une échogénicité hétérogène environnante indicative d’une tendinose associée (flèche).

Figure 14
 Figure 15

Figure 15 Épicondylite sévère. L’image longitudinale américaine de l’origine commune du tendon extenseur chez un homme de 64 ans révèle une grande région hypoéchogène à l’origine du tendon, une découverte indiquant une déchirure presque complète de l’épaisseur. Le tendon légèrement rétracté (*) présente un aspect nettement hétérogène caractéristique de la tendinopathie. Un petit foyer de dépôt de calcium (flèche) est visible à côté de l’épicondyle latéral.

Figure 15
 Figure 16

La photographie peropératoire de la figure 16, obtenue au cours d’une procédure de Nirschl modifiée pour le traitement de l’épicondylite latérale, montre une partie de l’origine du tendon ECRB déchiré (flèche) dans la pince. La décoloration gris-blanc du tendon indique une dégénérescence.

Figure 16
 Figure 17

Le dessin de la figure 17 montre l’anatomie musculo-tendineuse de l’aspect médial du coude. FCR = fléchisseur carpi radialis, FCU = fléchisseur carpi ulnaris, FDS = fléchisseur digitorum superficialis, PL = palmaris longus, PT = pronateur teres.

Figure 17
 Figure 18

Le dessin de la figure 18 montre l’anatomie ligamentaire de l’aspect médial du coude. AL = ligament annulaire, ant = bande antérieure, post = bande postérieure, trans = bande transversale.

Figure 18
 Figure 19

La figure 19 Vue radiographique antéropostérieure du coude droit chez un homme de 48 ans souffrant de douleurs chroniques au coude médial montre une région de dépôt de calcium (flèche) adjacente à l’épicondyle médial.

Figure 19
 Figure 2

Le dessin de la figure 2 montre l’anatomie ligamentaire de l’aspect latéral du coude. AL = ligament annulaire, LUCL = ligament collatéral ulnaire latéral, RCL = ligament collatéral radial.

Figure 2

Pathogenèse

L’épicondylite latérale est le plus souvent le résultat d’une lésion de stress répétitif mais peut résulter d’un traumatisme direct. La condition est fréquente chez les joueurs de tennis, en particulier les non professionnels, chez qui une mauvaise mécanique peut être un facteur d’incitation (7). L’épicondylite latérale est causée par une contraction répétée des muscles extenseurs de l’avant-bras, en particulier à l’origine de l’ECRB, ce qui entraîne une microtearture avec dégénérescence ultérieure, une réparation immature et une tendinose. Outre les forces mécaniques qui entraînent une contrainte excessive du varus sur l’ECRB, sa position anatomique unique contre l’aspect latéral du capitelle expose le tendon à une abrasion répétée de la surface inférieure lors de l’extension du coude (12). Le manque de vascularisation à la surface inférieure du tendon contribue en outre à la dégénérescence et à la tendinose (12).

À l’examen grossier, le tendon affecté apparaît gris et friable (1,7). On croyait initialement que l’épicondylite provenait d’un processus inflammatoire impliquant la bourse humérale radiale, la synoviale, le périoste et le ligament annulaire (9).

En 1979, Nirschl et Pettrone (1) ont décrit leur observation de la désorganisation de l’architecture normale du collagène en envahissant les fibroblastes en association avec une réponse réparatrice vasculaire immature, qu’ils ont collectivement appelée « hyperplasie angiofibroblastique. »Le même processus a ensuite été décrit comme une « tendinose angiofibroblastique » car aucune cellule inflammatoire n’a été identifiée

(13,16). L’inflammation n’étant pas un facteur significatif de l’épicondylite, le terme tendinose est préféré à l’épicondylite ou à la tendinite. Au fil du temps, le tissu cicatriciel se forme et est vulnérable aux traumatismes répétitifs, ce qui entraîne de nouvelles déchirures. La poursuite de ce cycle de blessures et de réparations immatures entraîne des déchirures plus importantes, entraînant une altération et une défaillance de la biomécanique musculo-tendineuse et une aggravation des symptômes (17).

Manifestations cliniques et diagnostic

Les patients présentent une douleur latérale au coude, qui est fréquemment exacerbée lorsqu’ils saisissent des objets lors de l’extension du poignet avec résistance. Des antécédents de tennis ou de sports de raquette similaires sont parfois évoqués, mais la maladie résulte souvent d’autres activités sportives ou professionnelles ou d’une cause inconnue. Dans les sports de raquette, le swing du revers provoque le plus souvent des symptômes (7). Avec la palpation lors de l’examen physique, une sensibilité focale est présente à l’origine de l’ECRB, distale d’environ 1 cm à la mi-portion de l’épicondyle (7). Une résistance réduite avec une préhension résistante et une supination et une extension du poignet sont également couramment observées. Des manœuvres telles que le « test de chaise » (dans lequel le patient est invité à soulever une chaise avec une main pronée) et le « test de tasse de café » (dans lequel le patient prend une tasse de café pleine) évoquent une douleur focale à l’épicondyle latéral (7). Le diagnostic d’épicondylite latérale est cliniquement basé dans la plupart des cas.

Cependant, le diagnostic différentiel de la douleur latérale au coude est large (tableau 2) et une imagerie est souvent nécessaire lorsque des symptômes réfractaires ou confondants sont présents. Il a été rapporté que 5% des personnes ayant un diagnostic initial d’épicondylite latérale présentaient un syndrome du tunnel radial (18). Le syndrome du tunnel radial implique le piégeage du nerf interosseux postérieur (une branche profonde du nerf radial) dans le tunnel radial. Le tunnel radial est délimité médialement par le muscle brachial et antérolatéralement par le brachioradialis, l’extenseur carpi radialis longus et l’ECRB. Postérieurement, le tunnel radial est délimité à son extrémité proximale par le capitelle et à son extrémité distale par l’aspect distal du muscle supinateur. Les patients présentent une douleur insidieuse le long de l’aspect radial proximal de l’avant-bras, sans déficit moteur et, généralement, sans localisabilité à une distribution nerveuse spécifique. De nombreux patients atteints de cette maladie rapportent des antécédents d’activité impliquant une supination et une pronation répétitives de l’avant-bras. L’examen physique avec palpation au niveau du tunnel radial ou la supination résistée de l’avant-bras et l’extension du majeur produisent une douleur. La découverte d’imagerie IRM la plus courante du syndrome du tunnel radial est un œdème de dénervation ou une atrophie dans les muscles innervés par le nerf interosseux postérieur (Figure 3) (18).

 Figure 20a

Figure 20a Coude médial normal. Les images de SE rapide (a) et d’AGITATION sagittale (b) axiales pondérées en T2 obtenues chez un homme de 30 ans démontrent une apparence normale du tendon fléchisseur commun (flèche), qui prend la forme d’une bande avec une intensité de signal uniformément faible sur l’aspect antéro-médial de l’épicondyle médial. ANT = antérieur.

Figure 20a
 Figure 20b

Figure 20b Coude médial normal. Les images de SE rapide (a) et d’AGITATION sagittale (b) axiales pondérées en T2 obtenues chez un homme de 30 ans démontrent une apparence normale du tendon fléchisseur commun (flèche), qui prend la forme d’une bande avec une intensité de signal uniformément faible sur l’aspect antéro-médial de l’épicondyle médial. ANT = antérieur.

Figure 20b
 Figure 21

Figure 21 Coude médial normal. L’image GRE MR coronale obtenue chez un homme de 43 ans représente une apparence normale du LCM (flèche) lors de son insertion sur le sublime tubercule de l’ulna (*).

Figure 21
 Figure 22

Figure 22 Épicon-dylite médiale légère. L’image de MR SE rapide axiale pondérée en T2 obtenue chez un homme de 52 ans montre un feu follet linéaire d’intensité du signal de fluide à la surface inférieure de l’origine commune du tendon fléchisseur (flèche), ce qui indique une petite déchirure partielle d’épaisseur.

Figure 22
 Figure 23

Figure 23 Épicondylite médiale modérée. L’image MR de L’AGITATION coronale obtenue chez un homme de 57 ans montre une grande région avec l’intensité du signal de fluide à la surface inférieure et à l’intérieur de la substance de l’origine commune du tendon fléchisseur (flèche), une découverte indiquant une déchirure partielle d’épaisseur intermédiaire.

Figure 23
 Figure 24

Figure 24 Épicondylite médiale sévère. L’image MR saturée de graisse pondérée en densité de protons coronaux obtenue chez une femme de 48 ans représente une grande zone d’intensité du signal de fluide à l’origine du tendon fléchisseur commun (flèche), une découverte indiquant une déchirure partielle d’épaisseur élevée, avec rétraction des fibres déchirées (*).

Figure 24
 Figure 25

Figure 25 Épicondylite médiale sévère. L’image de MR SE rapide pondérée en T2 axiale obtenue chez un homme de 48 ans montre des régions proéminentes d’intensité de signal intermédiaire à élevée au sein du fléchisseur digitorum superficialis (flèche noire), du fléchisseur carpi radialis (flèche blanche) et du pronateur teres (pointe de flèche), résultats indiquant une tension musculaire associée à une épicondylite médiale.

Figure 25
 Figure 26

Figure 26 Blessure subaiguë au coude médial d’un lanceur de baseball de 18 ans. L’image GRE MR coronal montre une perturbation complète du MCL (flèche noire) et une déchirure partielle du tendon fléchisseur commun à sa surface inférieure (flèche blanche).

Figure 26
 Figure 27a

Figure 27a Épicondylite médiale sévère et névrite ulnaire. (a) L’image MR de L’AGITATION coronale obtenue chez un homme de 49 ans représente l’intensité du signal du fluide dans toutes les fibres d’insertion du tendon fléchisseur commun avec une région adjacente d’intensité du signal intermédiaire (flèche), des résultats indiquant une déchirure partielle d’épaisseur élevée et une tension musculaire associée. (b) L’image de RM rapide axiale pondérée en T2 montre une intensité accrue du signal dans le nerf ulnaire avec perte associée du signal normal dans la graisse environnante (flèche), résultats indiquant une névrite ulnaire.

Figure 27a
 Figure 27b

Figure 27b Épicondylite médiale sévère et névrite ulnaire. (a) L’image MR de L’AGITATION coronale obtenue chez un homme de 49 ans représente l’intensité du signal du fluide dans toutes les fibres d’insertion du tendon fléchisseur commun avec une région adjacente d’intensité du signal intermédiaire (flèche), des résultats indiquant une déchirure partielle d’épaisseur élevée et une tension musculaire associée. (b) L’image de RM rapide axiale pondérée en T2 montre une intensité accrue du signal dans le nerf ulnaire avec perte associée du signal normal dans la graisse environnante (flèche), résultats indiquant une névrite ulnaire.

Figure 27b
 Figure 28

La photo de la figure 28 montre le positionnement approprié du bras et du transducteur pour l’évaluation américaine de l’épicondylite médiale.

Figure 28
 Figure 29

Figure 29 Coude médial normal. L’image longitudinale américaine obtenue chez une femme de 49 ans représente la jonction myotendineuse fléchisseur commune (*) et l’origine tendineuse à l’épicondyle médial (flèche).

Figure 29
 Figure 3

Figure 3 Syndrome du tunnel radial. L’image de RM rapide saturée de graisse pondérée en T2 axiale obtenue chez un homme de 38 ans montre une région de forte intensité de signal dans le muscle supinateur, une découverte indicative d’un œdème de dénervation (flèche).

Figure 3

Tableau 2 Diagnostic Différentiel de la Douleur Latérale au Coude

 Tableau 2

Rôle de l’imagerie diagnostique

L’imagerie n’est pas systématiquement indiquée pour le diagnostic d’épicondylite latérale, mais elle est généralement réalisée dans les cas récalcitrants ou compliqués pour permettre l’évaluation de l’étendue de la maladie et l’exclusion d’autres processus pathologiques qui causent des douleurs latérales au coude. L’imagerie joue également un rôle important dans la planification préopératoire. L’imagerie par résonance magnétique est la modalité la plus utilisée, bien que nous puissions également être effectués. Dans une étude de Miller et al (19), la sensibilité de NOUS pour la détection de l’épicondylite latérale et médiale variait de 64% à 82%, tandis que celle de l’imagerie par résonance magnétique variait de 90% à 100%. La radiographie du coude est souvent négative, mais peut montrer un dépôt de calcium adjacent à l’épicondyle latéral et peut aider à exclure d’autres processus pathologiques (20).

Technique d’imagerie par résonance magnétique et résultats.-

Un positionnement correct du patient et une sélection de séquence sont essentiels pour une imagerie IRM précise du coude. Nous effectuons tous les examens d’imagerie par résonance magnétique du coude à l’aide d’un aimant d’extrémité de 1,0 T (ONI Medical Systems, Wilmington, Mass) avec les séquences suivantes: écho de rotation rapide à gradient bidimensionnel coronal (GRE), écho de spin rapide saturé de graisse pondéré en densité de protons coronaux (SE), inversion de temps d’inversion courte coronale (STIR) fast SE, SE rapide pondéré axial T1, SE rapide pondéré axial T2, SE rapide pondéré sagittal T1 et SE rapide d’agitation sagittale (tableau 3). Le patient est photographié alors qu’il est allongé avec le bras enlevé, le coude étendu et le poignet supiné.

Protocole du Tableau 3 pour l’Imagerie IRM du Coude avec un Aimant d’extrémité de 1,0 T

 Tableau 3

Remarque.- BW = largeur de bande, ETL = longueur du train d’écho, FOV = champ de vision, FS = saturé de graisse, PD = pondéré en densité de protons, TE = temps d’écho, T1 = pondéré en T1, TR = temps de répétition, T2 = pondéré en T2, 2D = bidimensionnel.

* L’angle de retournement pour la séquence d’impulsions GRE est de 25°.

Une limitation d’un système d’aimant d’extrémité est le champ de vision légèrement plus petit, ce qui peut rendre difficile de montrer simultanément la tubérosité bicipitale et la ligne de l’articulation du coude. Dans les systèmes d’imagerie IRM du corps entier, l’acquisition d’images est idéalement réalisée en utilisant des bobines en quadrature de surface ou de type surround (genou) avec le patient en décubitus dorsal, le bras sur le côté et l’avant-bras en supination. Alternativement, le patient peut être placé en position « Surhomme » (c’est-à-dire couchée avec le bras étendu sur la tête, le coude étendu et le poignet en position neutre) de sorte que le coude soit plus proche de l’isocentre du champ magnétique. L’utilisation d’un aimant de 3,0 T et d’une bobine de surface permet une qualité d’image grandement améliorée. Cependant, le confort et la satisfaction du patient sont des facteurs limitatifs, en particulier lorsque la position Superman est utilisée. Selon notre expérience, l’utilisation d’un aimant d’extrémité à haute intensité de champ maximise le confort du patient et élimine les mouvements sans perte de qualité d’image par rapport à celle fournie par un 1.Système d’imagerie MR pour tout le corps de 5 ou 3,0 T. La sélection des plans est importante lors de l’évaluation des tendons fléchisseurs et extenseurs communs et nécessite une formation appropriée des technologues en imagerie IRM. Les images axiales sont obtenues perpendiculairement au grand axe de l’humérus au niveau du coude. Le plan coronal prescrit est orienté parallèlement à une ligne tracée le long de la surface antérieure des condyles dans le plan axial, et le plan sagittal est perpendiculaire à ce plan coronal.

L’aspect normal de l’imagerie MR du tendon extenseur commun est celui d’une structure orientée verticalement qui provient de l’épicondyle latéral. Le tendon doit présenter une intensité de signal uniforme et faible, quelle que soit la séquence d’imagerie utilisée (figure 4). L’ECRB est le composant le plus profond et le plus antérieur du tendon extenseur commun. La morphologie du tendon est mieux évaluée sur des images coronales et axiales. Comme le tendon extenseur commun, les ligaments latéraux présentent une faible intensité de signal uniforme avec toutes les séquences. Le LUCL est considéré comme une bande de faible intensité de signal médiale au tendon extenseur commun. Il provient de l’épicondyle latéral et, après avoir couru postérieurement à la tête radiale, s’insère sur le tubercule de la crête supinatrice du cubitus. La RCL, située immédiatement en avant de la LUCL, provient également de l’épicondyle latéral (figure 5). Les fibres du RCL se déroulent distalement le long du grand axe de la tête radiale pour se fondre avec les fibres du ligament annulaire. Une petite région avec l’intensité du signal du fluide est souvent vue en sous-cotation partielle de la RCL au niveau de sa fixation à la tête radiale et est considérée comme normale. La même caractéristique, si elle est située sous le LCM dans la région épicondylienne médiale, est considérée comme anormale (21,22). Les images coronales sont les meilleures pour évaluer la RCL et la LUCL, mais la LUCL entière n’est pas susceptible d’être vue sur une seule image coronale en raison de son parcours oblique.

 Figure 30

Figure 30 Épicondylite médiale légère. L’image longitudinale américaine obtenue chez un homme de 64 ans montre une petite région hypoéchogène linéaire à l’origine du tendon fléchisseur commun (flèche), une découverte indiquant une petite déchirure partielle d’épaisseur.

Figure 30
 Figure 31

Figure 31 Épicondylite médiale modérée. L’image longitudinale américaine obtenue chez un homme de 51 ans montre une région hypoéchogène à la surface inférieure de l’origine commune du tendon fléchisseur (flèche) avec une échogénicité hétérogène environnante, des résultats indiquant une déchirure du tendon d’épaisseur partielle et une tendinose associée.

Figure 31
 Figure 32

Figure 32 Épicondylite médiale sévère. L’image longitudinale américaine de l’origine du fléchisseur commun chez un homme de 72 ans montre une déchirure tendineuse presque pleine épaisseur, avec des foyers linéaires distaux de dépôt de calcium (flèches noires) et une hétérogénéité marquée à la jonction musculo-tendineuse (flèche blanche).

Figure 32
 Figure 33

Figure 33 Traitement chirurgical de l’épicondylite médiale chez un homme de 47 ans. La photographie peropératoire représente un tendon fléchisseur commun déchiré et rétracté dans la pince. La partie intacte du tendon (flèche) a un aspect amorphe en raison de la perte de sa texture normalement lisse et striée. La partie dégénérée du tendon a ensuite été excisée, l’intervalle fléchisseur carpi radialis–pronator teres a été fermé et la partie intacte du tendon a été rattachée à l’épicondyle médial.

Figure 33
 Figure 4

Figure 4 Coude latéral normal. L’image MR saturée de graisse pondérée en densité de protons coronaux obtenue chez une femme de 30 ans montre une apparence normale du tendon extenseur commun au site de sa fixation à l’épicondyle latéral (flèche).

Figure 4
 Figure 5a

Figure 5a LUCL et RCL normales. Les images GRE MR coronales obtenues chez un homme de 30 ans montrent une RCL normale s’étendant de la tête radiale à l’insertion sur l’épicondyle latéral (flèche en a) et une LUCL intacte postérieure à la tête radiale (flèche en b).

Figure 5a
 Figure 5b

Figure 5b LUCL et RCL normales. Les images GRE MR coronales obtenues chez un homme de 30 ans montrent une RCL normale s’étendant de la tête radiale à l’insertion sur l’épicondyle latéral (flèche en a) et une LUCL intacte postérieure à la tête radiale (flèche en b).

Figure 5b

Les anomalies des tendons et des ligaments sont mieux identifiées sur des images SE rapides pondérées en densité de protons et en poids T2 (avec ou sans saturation en graisse).

Les résultats d’imagerie par résonance magnétique de la tendinose sur les images pondérées T1 et T2 comprennent une intensité de signal intermédiaire dans la substance du tendon — le plus souvent, l’ECRB — avec ou sans épaississement du tendon

(15,19,23). Les déchirures d’épaisseur partielle sont considérées comme une région avec l’intensité du signal du fluide s’étendant à mi-chemin à travers le tendon avec un amincissement diffus du tendon. Une déchirure de pleine épaisseur apparaît sous la forme d’un espace d’intensité de signal de fluide à travers la substance du tendon ou entre le tendon proximal et sa fixation à l’épicondyle latéral (11). Les résultats histologiques et chirurgicaux sont bien corrélés avec les caractéristiques d’imagerie MR de la dégénérescence du tendon et le degré de déchirure du tendon (15). Cependant, un système de notation basé sur l’imagerie par résonance magnétique ou basé aux États–Unis qui soit cliniquement, chirurgicalement et pertinent pour les résultats n’a pas encore été développé.

Nous classons donc l’épicondylite latérale comme légère (tendinose ou déchirure partielle de bas grade), modérée (déchirure partielle de niveau intermédiaire) ou sévère (déchirure partielle de haut grade ou déchirure de pleine épaisseur). L’épicondylite légère est caractérisée par un épaississement des tendons et une intensité de signal interne accrue. Dans l’épicondylite modérée, il y a une déchirure d’épaisseur partielle avec amincissement et perturbation focale qui ne s’étend pas sur toute l’épaisseur du tendon. L’épicondylite sévère consiste en une déchirure presque complète ou complète, caractérisée par un espace rempli de liquide séparant le tendon de son origine à l’épicondyle latéral. Les déchirures de faible teneur sont celles qui affectent moins de 20% de l’épaisseur du tendon; les déchirures intermédiaires, de 20% à 80%; et les déchirures de haute teneur, de plus de 80% (Figs 6 à 8).

 Figure 6

Figure 6 Épicondylite latérale légère. L’image de MR SE rapide pondérée axiale T2 obtenue chez un homme de 44 ans montre une région focale d’intensité de signal intermédiaire dans l’origine commune du tendon extenseur (flèche).

Figure 6
 Figure 7a

Figure 7a Épicondylite latérale modérée. (a) L’image MR saturée de graisse pondérée en densité de protons obtenue chez un homme de 60 ans représente une région d’intensité de signal légèrement augmentée en raison de l’accumulation de liquide dans les fibres superficielles du tendon extenseur commun, une découverte suggérant une petite déchirure partielle d’épaisseur (flèche). (b) L’image MR de L’AGITATION sagittale montre une région centrale avec l’intensité du signal du fluide dans les fibres extenseurs communes proximales, avec un bord environnant d’intensité du signal intermédiaire (flèche), résultats compatibles avec une déchirure d’épaisseur partielle et une tendinose. ANT = antérieur, ECRL = extenseur carpi radialis longus, ECU = extenseur carpi ulnaris.

Figure 7a
 Figure 7b

Figure 7b Épicondylite latérale modérée. (a) L’image MR saturée de graisse pondérée en densité de protons obtenue chez un homme de 60 ans représente une région d’intensité de signal légèrement augmentée en raison de l’accumulation de liquide dans les fibres superficielles du tendon extenseur commun, une découverte suggérant une petite déchirure partielle d’épaisseur (flèche). (b) L’image MR de L’AGITATION sagittale montre une région centrale avec l’intensité du signal du fluide dans les fibres extenseurs communes proximales, avec un bord environnant d’intensité du signal intermédiaire (flèche), résultats compatibles avec une déchirure d’épaisseur partielle et une tendinose. ANT = antérieur, ECRL = extenseur carpi radialis longus, ECU = extenseur carpi ulnaris.

Figure 7b
 Figure 8a

Figure 8a épicondylite latérale sévère. (a) L’image GRE MR coronale obtenue chez une femme de 40 ans montre une déchirure et une rétraction de l’ECRB sur toute l’épaisseur avec œdème adjacent (flèche). (b) L’image GRE MR coronale au niveau de l’épicondyle latéral montre un espace rempli de liquide (flèche) au site de l’origine tendineuse ECRB attendue.

Figure 8a
 Figure 8b

Figure 8b épicondylite latérale sévère. (a) L’image GRE MR coronale obtenue chez une femme de 40 ans montre une déchirure et une rétraction de l’ECRB sur toute l’épaisseur avec œdème adjacent (flèche). (b) L’image GRE MR coronale au niveau de l’épicondyle latéral montre un espace rempli de liquide (flèche) au site de l’origine tendineuse ECRB attendue.

Figure 8b

Il est important d’évaluer la LUCL, la RCL, les muscles extenseurs, la synoviale, le cartilage et l’os sous-chondral pour détecter des anomalies coexistantes pouvant nécessiter une modification de la prise en charge chirurgicale. En particulier, un œdème intramusculaire associé peut être observé dans les muscles extenseurs communs (figure 9). Le LUCL doit être soigneusement évalué. Bredella et al (14) ont montré que l’épicondylite latérale est fréquemment associée à un épaississement et à des déchirures du LUCL. De plus, une lésion aiguë du LUCL peut survenir en association avec une lésion du tendon extenseur commun (figure 10). La rupture de la LUCL peut entraîner une instabilité rotatoire postéro-latérale, et la libération chirurgicale du tendon extenseur peut entraîner une déstabilisation supplémentaire du coude (14). Le ligament collatéral radial doit être évalué pour détecter un œdème périlleux ou une déchirure franche. Les articulations radiocapitellaires et ulnohumérales doivent être examinées pour détecter les défauts chondraux focaux et les signes d’ostéoarthrose secondaire.

 Figure 9

Figure 9 Épicondylite latérale sévère. L’image d’AGITATION coronaire MR obtenue chez une femme de 40 ans représente un œdème intramusculaire comme foyer d’intensité de signal élevée dans l’extenseur carpi radialis longus (flèche), une découverte compatible avec une tension musculaire et associée à une épicondylite latérale. Un autre foyer à haute intensité de signal est observé sur le site d’origine de la CREC sur l’épicondyle latéral (pointe de flèche).

Figure 9

Technique et résultats américains.-

US est une excellente option pour l’évaluation par imagerie diagnostique de l’épicondylite latérale, avec une sensibilité rapportée d’environ 80% et une spécificité d’environ 50% (17,19,24). La région latérale du coude est mieux balayée dans les plans transversal et longitudinal avec un transducteur à réseau linéaire à haute fréquence variable (5-12 MHz ou plus) et avec le coude fléchi (Figure 11). US permet la visualisation de l’intégralité du tendon extenseur commun, de la jonction musculo-tendineuse au site d’origine sur l’épicondyle latéral. L’origine commune du tendon extenseur est vue comme une bande continue de fibres orientées longitudinalement (Figure 12). L’ECRB constitue l’aspect le plus antérieur du tendon extenseur commun et la majeure partie de sa surface de fixation (11,14). Les fibres du RCL et du LUCL, situées profondément au tendon extenseur commun, peuvent également être évaluées avec NOUS. La tendinose apparaît comme une hypertrophie et une hétérogénéité des tendons, et les déchirures des tendons sont représentées comme des régions hypoéchogènes avec une discontinuité tendineuse adjacente. Le fluide environnant et la calcification peuvent également être vus. Levin et al (17) ont trouvé une relation statistiquement significative entre les symptômes cliniques de l’épicondylite latérale et les résultats américains de calcification intratendineuse, d’épaississement des tendons, d’irrégularité osseuse, d’hypoéchogénicité focale et d’hétérogénéité diffuse. Cependant, étant donné son taux élevé de faux positifs, les États-Unis en temps réel peuvent être les plus utiles pour déterminer l’étendue des lésions tendineuses chez les patients symptomatiques (17). Nous utilisons le même système chez NOUS que chez MR imaging pour classer l’épicondylite latérale comme légère, modérée ou sévère (Figs 13-15).

Traitement

Le traitement initial est généralement conservateur et peut inclure l’application de compresses froides (pour une vasoconstriction et une analgésie locales), du repos, un traitement par AINS par voie orale, des injections de corticostéroïdes, des attelles et une thérapie physique. Certains préconisent l’utilisation de la pro-lothérapie et de la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (7). Les patients atteints d’épicondylite latérale qui ne répondent pas au traitement conservateur après 6 à 9 mois sont référés pour une imagerie et peuvent éventuellement nécessiter une intervention chirurgicale.

Notre intervention chirurgicale préférée est une technique de Nirschl modifiée avec une approche mini-ouverte. Cette procédure ne permet pas l’accès à l’articulation comme le ferait l’arthroscopie, mais elle est plus facile à réaliser, prend moins de temps et coûte moins cher. Tout d’abord, on accède à l’ECRB en divisant l’extenseur carpi radialis longus et l’extenseur digitorum brevis (Figure 16). Les parties dégénérées de l’ECRB et le bord d’attaque de l’extenseur digitorum brevis sont alors excisés. L’ECRB ne nécessite pas de réattachement car il est soutenu par des attaches fasciales adjacentes qui empêchent sa rétraction distale (1,12). Ensuite, des trous sont percés dans l’épicondyle et les éperons de traction sont enlevés. L’extenseur carpi radialis longus et l’extenseur digitorum communis sont ensuite réparés et la plaie est fermée. Les patients peuvent rapidement reprendre leurs activités quotidiennes avec une gamme complète de mouvements et peuvent reprendre leurs activités sportives dans les 3 à 4 mois suivant cette procédure.

Épicondylite médiale

Anatomie normale du coude médial

Les muscles du groupe fléchisseur-pronateur comprennent les pronateurs teres, fléchisseur carpi radialis, palmaris longus, fléchisseur digitorum superficialis et fléchisseur carpi ulnaris (tableau 4). Le fléchisseur carpi radialis, palmaris longus et le fléchisseur carpi ulnaris forment le tendon fléchisseur commun.

Le pronateur teres et le fléchisseur carpi radialis (ensemble appelé masse fléchisseur-pronateur) se fixent à la face antérieure de l’épicondyle médial et sont le plus souvent blessés dans l’épicondylite médiale

(9,11) (Figure 17). En raison du stress de valgus produit par le lancer à la main, ces muscles sont généralement hypertrophiés chez les athlètes professionnels de lancer (9). La stabilité du coude médial est principalement soutenue par l’articulation de l’olécrane du cubitus et de la trochlée de l’humérus. Les muscles fléchisseurs et extenseurs, la capsule articulaire, le LCM et le LUCL assurent conjointement la stabilisation du coude. Les blessures à l’une de ces structures entraînent un stress accru pour les autres. Pour ces raisons, toutes ces structures sont évaluées chez des patients souffrant de douleurs médiales au coude.

Tableau 4 Anatomie des Muscles du Compartiment Médial du Coude

 Tableau 4

Source.- Adapté de la référence 11.

Remarque.- DIP = interphalangienne dorsale, MCP = métacarpophalangienne.

Le LCM, également connu sous le nom de ligament collatéral ulnaire, comprend trois bandes ligamentaires: le faisceau antérieur, le faisceau postérieur et une bande oblique appelée ligament transverse. Ces trois bandes forment une forme triangulaire le long de l’aspect médial du coude, en profondeur jusqu’à la masse pronatrice (Figure 18). Les ligaments postérieurs et transversaux forment le plancher du tunnel cubital juste au fond du nerf cubital. Le faisceau antérieur s’étend de l’aspect inférieur de l’épicondyle médial et s’insère sur le tubercule sublime (aspect médial du processus coronoïde) et fournit la contrainte primaire contre le stress de valgus (7,11,22). La lésion du LCM, en particulier la lésion de la bande antérieure, est incluse dans le diagnostic différentiel de la douleur au coude médial et, par conséquent, le LCM doit être évalué. Le LCM est également sujet à des lésions concomitantes avec épicondylite médiale (9,11,22).

Compte tenu de son emplacement dans le coude médial, le nerf ulnaire doit être évalué chez tous les patients présentant une douleur au coude médial. Le nerf ulnaire est situé dans le tunnel cubital et peut être blessé en association avec une épicondylite médiale due à un étirement chronique et à une irritation ou à une blessure directe (9,11). Le tunnel cubital est délimité par l’épicondyle médial antérieurement, le LCM latéralement et le fléchisseur carpi ulnaris postéro-médial.

Pathogenèse

Les forces de Valgus transmises au coude médial pendant la pronation de l’avant-bras et la flexion du poignet peuvent dépasser la force des muscles, des tendons et des ligaments de soutien. Chez les golfeurs et les athlètes de lancer, la tension produite par ces forces est exacerbée par une mauvaise technique. Le résultat peut être une épicondylite médiale, une affection principalement due à un stress répétitif ou à une surutilisation de la musculature fléchisseur-pronateur, tout comme un stress cumulé ou une surutilisation du mécanisme extenseur commun entraîne une épicondylite latérale. La contrainte causée par une mauvaise mécanique, un mauvais conditionnement, une flexibilité limitée ou une fatigue entraîne une transmission accrue des forces de charge contractiles concentriques et excentriques (9). Ces forces entraînent des changements dégénératifs à la jonction musculo-tendineuse du groupe musculaire fléchisseur-pronateur. Dans l’épicondylite médiale, la masse fléchisseur-pronateur (pronator teres et fléchisseur carpi radialis) est le plus souvent blessée, suivie du palmaris longus (9,11). Le LCM est le ligament le plus souvent impliqué (11). Les caractéristiques pathologiques de l’épicondylite médiale sont similaires à celles de l’épicondylite latérale et comprennent une dégénérescence, un changement angiofibroblastique et une réponse réparatrice inadéquate, conduisant à une tendinose et à une déchirure (1-3, 9).

Manifestations cliniques et diagnostic

Les patients atteints d’épicondylite médiale présentent généralement une douleur au coude médial, qui se développe souvent insidieusement (sauf en cas de traumatisme aigu). Les symptômes de faiblesse de la force de préhension sont également courants. Les patients peuvent offrir des antécédents d’activités sportives, y compris le golf, les sports de lancer aérien et les sports de raquette, avec des difficultés à initier le service et à exécuter le coup droit (7,9). La sensibilité est provoquée par la palpation de l’insertion de la masse fléchisseur-pronateur (5-10 mm distal et antérieur à la face médiane de l’épicondyle médial) (9). De plus, la douleur est exacerbée par une flexion du poignet et une pronation de l’avant-bras résistées à un angle de 90 °. Des contractures de flexion peuvent se développer chez les athlètes professionnels en raison d’une hypertrophie musculaire (9). En raison des symptômes courants et des forces valgus associées, la névrite ulnaire et l’instabilité du LCM, ainsi que d’autres causes de douleur au coude médial, doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel (tableau 5). Le signe Tinel (douleur distale et picotements lors de la compression directe du nerf au niveau du coude), entre autres découvertes lors de l’examen physique, est utile pour établir le diagnostic de névrite ulnaire (7,9). La stabilité MCL peut être évaluée en appliquant une contrainte de valgus ou en effectuant le « test de traite » (tirer sur le pouce avec le coude en flexion et l’avant-bras en supination) (9). Un résultat positif de ces deux tests est défini comme une excitation de la douleur focale le long du LCM.

Tableau 5 Diagnostic Différentiel de la Douleur au Coude Médial

 Tableau 5

Rôle de l’imagerie diagnostique

Comme dans l’épicondylite latérale, l’imagerie n’est pas toujours essentielle dans l’évaluation initiale de l’épicondylite médiale. Cependant, avec un tableau clinique confondant ou avec des cas réfractaires, l’imagerie est recommandée. L’imagerie par résonance magnétique et les États-Unis peuvent être utilisés dans l’évaluation de l’épicondylite médiale. S’il y a des signes de névrite ulnaire et d’instabilité médiale, l’imagerie MR est préférée. Les radiographies semblent souvent normales mais peuvent montrer une calcification adjacente à l’épicondyle médial (Figure 19) (9). Dans les cas chroniques, des éperons de traction et une calcification du ligament collatéral médial peuvent également être observés.

Technique d’imagerie par résonance magnétique et résultats.-

Les protocoles d’imagerie MR sont les mêmes que ceux décrits précédemment pour l’épicondylite latérale (Tableau 3). L’origine commune du tendon fléchisseur est visible à l’aspect antéro-médial de l’épicondyle médial. Il se déroule de manière distale, parallèle au grand axe de l’ulna, apparaissant sous la forme d’une bande de faible intensité de signal sur des images MR obtenues avec n’importe quelle séquence (Figure 20). Le tendon fléchisseur commun est médial et proximal au LCM, et le pronateur teres est vu juste en avant du tendon fléchisseur commun. Les trois bandes du LCM sont identifiées de manière la plus fiable dans le plan coronal, la bande antérieure allant de l’épicondyle médial antéro-inférieur au tubercule sublime de l’ulna (Figure 21). La bande antérieure montre une faible intensité de signal sur les images MR obtenues avec n’importe quelle séquence, et elle doit être fermement attachée au tubercule sublime. Sur les images axiales, le nerf ulnaire dans le tunnel cubital est représenté comme une structure ronde lisse entourée de graisse, qui a un signal isointense à celui du muscle sur les images pondérées en T1 et iso ou hyperintense à celui du muscle sur les images pondérées en T2 (11,25).

Les résultats d’imagerie IRM de l’épicondylite médiale vont de la tendinose, qui est indiquée par un épaississement intratendineux et une intensité accrue du signal sur les images obtenues avec n’importe quelle séquence, à la rupture complète (11,23). Une déchirure tendineuse est identifiable comme un écart d’intensité de signal de fluide entre le tendon et l’épicondyle ou par interdigitation de liquide avec les fibres tendineuses ou musculaires. Nous évaluons l’épicondylite médiale de la même manière que celle décrite précédemment pour l’épicondylite latérale (Figures 22 à 24). Cependant, comme indiqué dans la discussion précédente sur l’épicondylite latérale, un système de notation basé sur l’imagerie par résonance magnétique ou basé aux États–Unis avec une pertinence clinique, chirurgicale et des résultats n’a pas encore été développé.

En plus des résultats dans la masse fléchisseur-pronateur, des anomalies peuvent être observées dans le LCM, le nerf ulnaire et d’autres muscles du coude médial. Dans les cas graves, une tension musculaire est couramment observée dans le palmaris longus et le fléchisseur digitorum superficialis (figure 25). Une entorse MCL peut être considérée comme une intensité de signal élevée du ligament sur des images SE rapides saturées de graisse pondérées en densité de protons. Des déchirures MCL d’épaisseur totale et partielle associées peuvent être observées dans une épicondylite médiale sévère ou dans le cadre d’un traumatisme aigu du tendon fléchisseur commun (Fig 26) (11). La névrite ulnaire associée, qui affecte généralement le nerf à l’intérieur ou juste distal du tunnel cubital (11,25), est identifiée comme un épaississement et une intensité accrue du signal du nerf sur des images SE rapides saturées de graisse pondérées en T2 ou en densité de protons (Fig 27).

Technique et résultats américains.-

Chez NOUS, la région épicondylienne médiale est mieux balayée dans les plans transversal et longitudinal avec un transducteur à réseau linéaire à haute fréquence variable (5-12 MHz ou plus) et avec le bras du patient en extension et l’avant-bras en supination (Figure 28). Des images américaines doivent être obtenues pour représenter l’intégralité du tendon fléchisseur commun, de la jonction musculo-tendineuse à l’origine du tendon à l’épicondyle médial. A son origine, le tendon fléchisseur commun normal apparaît comme une bande continue de fibres orientées longitudinalement avec une échogénicité uniforme (Figure 29). L’apparence du tendon fléchisseur commun est similaire à celle du tendon extenseur commun, mais son attachement est moins large. L’épicondylite médiale peut être identifiée comme une flexion vers l’extérieur, une échogénicité hétérogène ou un épaississement du tendon commun, avec une collecte de liquide sous-jacente et une calcification intratendineuse (17,19). Les déchirures discrètes apparaissent comme des régions hypoéchogènes avec une discontinuité tendineuse adjacente. Pour le classement américain de l’épicondylite médiale, nous utilisons le même système décrit précédemment pour le classement américain de l’épicondylite latérale (Figures 30 à 32).

Traitement

La prise en charge clinique initiale de l’épicondylite médiale implique l’arrêt de l’activité provocatrice, l’application de compresses froides sur le coude et un traitement par AINS par voie orale. Si ces mesures n’apportent pas de soulagement, l’utilisation nocturne d’une attelle et d’une ou plusieurs injections locales de corticostéroïdes peuvent être nécessaires (7,9). D’autres options de traitement comprennent l’application d’ondes ultrasonores ou la stimulation galvanique à haute tension (9). Ces thérapies sont suivies d’un programme de rééducation guidé dans lequel l’intensité et la fréquence de l’activité sont progressivement augmentées, avec l’objectif final de réintégrer la pleine participation à l’activité sportive ou professionnelle suspendue. Pendant la réhabilitation, l’équipement et la technique sportifs sont réévalués et modifiés si nécessaire; par exemple, les fers de golf plus anciens peuvent être remplacés par des clubs en graphite plus légers. Les taux de réussite des traitements non chirurgicaux de l’épicondylite médiale varient d’une littérature à l’autre, allant de 26% à 90% (9). L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique est donc plus couramment indiquée dans l’épicondylite médiale que dans l’épicondylite latérale.

Si la condition ne répond pas à un régime de traitement non chirurgical discipliné de 3 à 6 mois, une intervention chirurgicale est recommandée. Pour les athlètes professionnels, une intervention chirurgicale plus précoce peut être indiquée s’il existe des signes de perturbation du tendon lors de l’examen physique et de l’évaluation par imagerie. Diverses interventions chirurgicales ont été utilisées pour l’épicondylite médiale comme pour l’épicondylite latérale. La technique chirurgicale que nous préférons commence par une incision postérieure curviligne pour épargner le nerf cutané médial. Il faut également veiller à protéger le nerf ulnaire (9). Le tissu péritendineux dégénéré dans l’intervalle entre le pronateur teres et le fléchisseur carpi radialis est éliminé avec un débridement agressif. Plusieurs trous sont ensuite percés dans l’épicondyle médial exposé pour améliorer la vascularisation locale et favoriser une réponse de guérison plus robuste. Contrairement à la procédure utilisée pour traiter l’épicondylite latérale, cette procédure comprend un réattachement ferme du tendon fléchisseur-pronateur à son origine au niveau de l’épicondyle médial (9) (Figure 33). Une anomalie du nerf ulnaire ou du LCM, si elle est présente, peut être traitée chirurgicalement en même temps. En raison de la proximité du nerf et du ligament, un débridement tendineux agressif n’est pas effectué pour l’épicondylite médiale (9). Immédiatement après la chirurgie, avec le coude en flexion à 90 ° et l’avant-bras en position neutre, une attelle en plâtre postérieure est appliquée. La mobilisation postopératoire précoce est suivie d’exercices de renforcement à 6-8 semaines et d’une activité complète à 4-5 mois après la chirurgie (9). Bien que la littérature sur le traitement chirurgical de l’épicondylite médiale soit limitée, des résultats bons à excellents sont rapportés, 85% des patients revenant à leur niveau d’activité avant l’hospitalisation et déclarant une satisfaction globale (9).

Résumé

L’épicondylite du coude médial ou latéral est une source fréquente de douleur chez les athlètes professionnels et récréatifs. L’épicondylite représente un processus dégénératif qui, dans ses premiers stades, se caractérise par une tendinose et une déchirure partielle avec une réponse réparatrice immature. L’imagerie par résonance magnétique et les États-Unis se sont révélés efficaces pour diagnostiquer et caractériser ces anomalies et d’autres, mais des protocoles d’imagerie optimaux sont essentiels pour une différenciation efficace des conditions pathologiques du coude. La connaissance des caractéristiques d’imagerie typiques de l’épicondylite et des blessures associées, ainsi que celles d’autres sources courantes de douleur au coude, permet au radiologue de caractériser avec précision le processus pathologique et de guider le clinicien référent vers un plan de traitement approprié. Bien que les symptômes puissent disparaître après quelques mois de traitement conservateur, la chirurgie dans les cas graves, récalcitrants ou compliqués apporte généralement d’excellents résultats avec un temps de récupération relativement minimal.

Remerciements

Les auteurs remercient Alissa J. Burge, MD, Département de radiologie, Hôpital universitaire North Shore, Manhasset, NY, pour avoir fourni les illustrations médicales.

Récipiendaire d’un Certificat de mérite pour une exposition sur l’éducation à la Réunion annuelle de RSNA 2008.

J.S.N. est membre du conseil consultatif médical d’ONI Medical Systems, et G.R. est consultant et conférencier pour Arthrex; tous les autres auteurs n’ont aucune relation financière à divulguer.

L’éditeur n’a aucune relation financière pertinente à divulguer.

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