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Epicondilitis: Patogénesis, Imágenes y Tratamiento

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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE PARA LA PRUEBA 3

Después de leer este artículo y tomar la prueba, el lector podrá:

•.

Describir las manifestaciones clínicas, fisiopatología y tratamiento de la epicondilitis medial y lateral.

•.

Identificar los componentes de tejido blando en la anatomía compleja de las regiones epicondilares medial y lateral del codo.

•.

Seleccione técnicas óptimas de RM y US para detectar epicondilitis medial y lateral y afecciones coexistentes comunes.

Introducción

La epicondilitis lateral y medial son trastornos comunes que afectan a la extremidad superior. La epicondilitis causa dolor y deterioro funcional y, por lo general, es el resultado de actividades ocupacionales y deportivas específicas. La epicondilitis lateral, descrita inicialmente por Morris como» codo de tenista césped » en 1882 y ahora comúnmente denominada codo de tenista, puede ocurrir en pacientes que realizan cualquier actividad que involucre supinación y pronación repetidas del antebrazo con el codo en extensión (1-8). La epicondilitis medial, aunque comúnmente se denomina codo de golfista, puede ocurrir en atletas que lanzan, jugadores de tenis y jugadores de bolos, así como en trabajadores cuyas ocupaciones (por ejemplo, carpintería) resultan en movimientos repetitivos similares (7,9). La epicondilitis lateral ocurre con una frecuencia de siete a 10 veces mayor que la de la epicondilitis medial (4,9). La epicondilitis lateral y medial se presenta con mayor frecuencia en las décadas 4 y 5 de la vida, sin predilección por el sexo.

La epicondilitis representa un proceso degenerativo que involucra el origen de los tendones extensores en el codo lateral y el grupo muscular del pronador flexor en el codo medial. Se cree que el estrés repetitivo y el uso excesivo conducen a tendinosis con microtrauma y desgarro parcial que puede progresar a un desgarro de tendón de espesor completo (1-3). El diagnóstico de epicondilitis depende de una historia clínica cuidadosa y un examen físico. En la mayoría de los pacientes, la afección se maneja de manera conservadora con el cese de la actividad delictiva, la aplicación de hielo, la administración de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o una inyección de corticosteroides y el uso de una férula o un corsé (4,7). Estas medidas van seguidas de un programa de rehabilitación destinado a aumentar gradualmente la potencia, la flexibilidad y la resistencia con la eventual reintroducción en el deporte o la actividad profesional implicados (7). En la rehabilitación, es importante corregir cualquier anomalía biomecánica que pueda haber llevado a la lesión inicial. Otros tratamientos incluyen inyección de sangre autóloga o plasma rico en plaquetas, tenotomía guiada por ultrasonografía, terapia de ondas de choque extracorpóreas e iontoforesis y fonoforesis para obtener una penetración profunda de medicamentos tópicos en los tejidos blandos (10).

Aunque el tratamiento conservador a menudo es exitoso, las imágenes por resonancia magnética (RM) o la ecografía (US) se pueden realizar para verificar el diagnóstico en presencia de síntomas recalcitrantes o confusos, cuantificar el grado de lesión en el tendón, identificar anomalías asociadas y ayudar en la planificación preoperatoria.

El diagnóstico diferencial para el dolor lateral de codo incluye fractura oculta, osteocondritis disecante del capitelo, osteoartrosis lateral, inestabilidad del ligamento colateral cubital lateral (LUC) y síndrome del túnel radial. En los casos de sospecha de epicondilitis medial, es importante excluir la osteoartrosis medial, la lesión del ligamento colateral medial (LCM) y la neuropatía cubital, cualquiera de las cuales puede imitar o coexistir con la epicondilitis medial.

La cirugía a menudo se realiza si no hay respuesta clínica después de 3 a 6 meses de tratamiento conservador. Las técnicas quirúrgicas incluyen abordajes abiertos y artroscópicos con disección, liberación y desbridación del tendón degenerado (1,4,8). Preferimos un enfoque miniabierto que permita un tiempo de recuperación más corto, y alentamos la terapia de movilización postoperatoria temprana. El objetivo en la rehabilitación es la eventual reintroducción de la actividad implicada con biomecánica corregida. La literatura reporta una alta tasa de éxito para los procedimientos quirúrgicos, con satisfacción general del paciente y retorno completo a las actividades previas al lesiones (1,8–10).

El artículo revisa la anatomía, la fisiopatología y las manifestaciones clínicas y de imagen de la epicondilitis en las regiones epicondilares lateral y medial del codo por separado. Se consideran otras afecciones comunes que pueden imitar o coexistir con la epicondilitis en estas regiones, y se describen las indicaciones para el uso de imágenes de RM y US en el diagnóstico diferencial y la planificación del tratamiento. Las implicaciones de la historia clínica y los hallazgos de imágenes para la selección de la opción de tratamiento médico o quirúrgico más adecuada se discuten en detalle.

Epicondilitis lateral

Anatomía normal del Codo Lateral

El extensor carpi radialis brevis (ECRB), el extensor digitorum communis y el extensor carpi ulnaris forman un tendón fuerte, discreto y unido que se une en la cara anterior del epicóndilo lateral y la cresta supracondilar lateral, adyacente a los orígenes de los braquiorradialis y extensor carpi radialis longus (11). El epicóndilo lateral es también el sitio de unión del extensor digiti minimi y el supinador, que se fusionan con el ECRB, el extensor digitorum communis y el extensor carpi ulnaris para formar el tendón extensor común (Fig.1). La ECRB ocupa el aspecto profundo y anterior de este tendón común y se inserta en la base del tercer hueso metacarpiano. La superficie inferior de la ECRB está en contacto con el capitelo y se desliza a lo largo de su borde lateral durante la extensión y flexión del codo. El desgaste repetitivo y la abrasión debido a este contacto pueden desempeñar un papel en la fisiopatología de la epicondilitis (12).

La lesión esencial y universal de la epicondilitis lateral afecta a la ECRB, seguida del extensor digitorum communis y, en menor medida, otros músculos y tendones del compartimento lateral

(1,7,12,13). Los sitios de origen e inserción y las funciones de estos músculos y tendones se describen en la Tabla 1 (11).Figura

1

El dibujo de la Figura 1 muestra la anatomía musculotendinosa de la cara lateral del codo, cerca del sitio de origen del tendón en el epicóndilo lateral. CET = tendón extensor común, ECRB = extensor carpi radialis brevis, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris, EDC = extensor digitorum communis.

Figura 1

Tabla 1 Anatomía de los Músculos del Compartimiento Lateral del Codo

Tabla 1

Fuente.- Adaptado de la referencia 11.

Nota.- MCP = metacarpofalángica.

Se han identificado lesiones capsulares, así como engrosamiento y desgarro del ligamento colateral cubital lateral (LUC) y del ligamento colateral radial (LCR) en asociación con epicondilitis lateral grave (14,15). El complejo del ligamento colateral lateral está formado por el LCR, el ligamento anular, el ligamento colateral lateral accesorio y el LUC (Fig.2). El LCR se origina en el epicóndilo lateral anterior y se mezcla con las fibras del ligamento anular y la fascia del músculo supinador (11). El ligamento anular, el estabilizador primario de la articulación radial proximal, se estrecha distalmente y rodea la cabeza radial en forma de embudo. La interrupción de este ligamento conduce a la inestabilidad radionar (11). El ligamento colateral lateral accesorio ayuda a estabilizar el ligamento anular, pero está presente de forma inconsistente (11). Las fibras del ligamento accesorio se originan en el ligamento anular y se insertan en la cresta supinadora, a lo largo de la cara lateral del cúbito. El LUCL contribuye a la restricción ligamentosa contra el estrés varo. Originado en el epicóndilo lateral como continuación del LCR, el LUCL corre a lo largo de los aspectos laterales y posteriores del radio para insertarse en el tubérculo de la cresta supinadora del cúbito. La interrupción de la LUC produce inestabilidad rotatoria posterolateral del codo (11,14).Figura

10

Figura 10 Lesión traumática en el codo lateral. Imagen de RM saturada de grasa ponderada por densidad de protones obtenida en un hombre de 57 años de edad, muestra avulsión del tendón extensor común, RCL y LUCL (flecha), con alta intensidad de señal indicativa de fluido en el espacio entre estas estructuras y el epicóndilo lateral (*).

Figura 10
Gráfico 11

La fotografía de la Figura 11 muestra el posicionamiento apropiado del codo y el transductor para la evaluación de la epicondilitis lateral en EE.

Figura 11
Gráfico 12

Figura 12 Codo lateral normal. La imagen longitudinal estadounidense obtenida en un hombre de 72 años muestra una apariencia normal del tendón extensor común (*) en el sitio de origen en el epicóndilo lateral (flecha). La punta de flecha indica el epicóndilo. RH = cabeza radial.

Figura 12
Gráfico 13

Figura 13 Epicondilitis leve. La vista longitudinal estadounidense del origen del tendón extensor común en un hombre de 59 años muestra una pequeña región hipoecoica lineal en el origen de la ECRB (flecha), un hallazgo indicativo de un pequeño desgarro de espesor parcial.

Figura 13
Gráfico 14

Figura 14 Epicondilitis moderada. La imagen longitudinal estadounidense del origen del tendón extensor común en una mujer de 49 años de edad representa una región hipoecoica lineal indicativa de un desgarro de espesor parcial en la superficie inferior de la ECRB (punta de flecha), con ecogenicidad heterogénea circundante indicativa de tendinosis asociada (flecha).

Figura 14
Gráfico 15

Figura 15 Epicondilitis grave. La imagen longitudinal estadounidense del origen del tendón extensor común en un hombre de 64 años revela una gran región hipoecoica en el origen del tendón, un hallazgo indicativo de un desgarro de espesor casi completo. El tendón ligeramente retraído ( * ) tiene una apariencia marcadamente heterogénea característica de la tendinopatía. Se observa un pequeño foco de deposición de calcio (flecha) adyacente al epicóndilo lateral.

Figura 15
Gráfico 16

La fotografía intraoperatoria de la Figura 16, obtenida durante un procedimiento Nirschl modificado para el tratamiento de la epicondilitis lateral, muestra una porción del origen del tendón de la ECRB desgarrado (flecha) dentro de los fórceps. La decoloración gris-blanca del tendón es indicativa de degeneración.

Figura 16
Gráfico 17

El dibujo de la Figura 17 muestra la anatomía musculotendinosa del aspecto medial del codo. FCR = flexor carpi radialis, FCU = flexor carpi ulnaris, FDS = flexor digitorum superficialis, PL = palmaris longus, PT = pronador teres.

Figura 17
Gráfico 18

El dibujo de la Figura 18 muestra la anatomía ligamentosa del aspecto medial del codo. AL = ligamento anular, ant = banda anterior, post = banda posterior, trans = banda transversal.

Figura 18
Gráfico 19

Figura 19 La vista radiográfica anteroposterior del codo derecho en un hombre de 48 años con dolor crónico en el codo medial muestra una región de deposición de calcio (flecha) adyacente al epicóndilo medial.

Figura 19
Gráfico 2

El dibujo de la Figura 2 muestra la anatomía ligamentosa de la cara lateral del codo. AL = ligamento anular, LUCL = ligamento colateral cubital lateral, RCL = ligamento colateral radial.

Figura 2

Patogénesis

La epicondilitis lateral suele ser el resultado de lesiones por esfuerzo repetitivo, pero puede ser el resultado de un trauma directo. La condición es común entre los jugadores de tenis, especialmente los no profesionales, en los que la mala mecánica puede ser un factor instigador (7). La epicondilitis lateral es causada por la contracción repetida de los músculos extensores del antebrazo, particularmente en el origen de la ECRB, lo que resulta en microtear con degeneración posterior, reparación inmadura y tendinosis. Además de las fuerzas mecánicas que conducen a un esfuerzo varo excesivo en la ECRB, su posición anatómica única contra el aspecto lateral del capitelo pone al tendón en riesgo de abrasión repetida por debajo de la superficie durante la extensión del codo (12). La falta de vascularización en la superficie inferior del tendón contribuye aún más a la degeneración y la tendinosis (12).

En el examen macroscópico, el tendón afectado aparece gris y friable (1,7). Inicialmente se creía que la epicondilitis se originaba a partir de un proceso inflamatorio que involucraba la bolsa humeral radial, el sinovio, el periostio y el ligamento anular (9).

En 1979, Nirschl y Pettrone (1) describieron su observación de la desorganización de la arquitectura normal de colágeno mediante la invasión de fibroblastos en asociación con una respuesta reparadora vascular inmadura, que denominaron colectivamente «hiperplasia angiofibroblástica».»El mismo proceso más tarde fue descrito como «tendinosis angiofibroblástica» porque no se identificaron células inflamatorias

(13,16). Debido a que la inflamación no es un factor significativo en la epicondilitis, el término tendinosis se prefiere a la epicondilitis o tendinitis. Con el tiempo, se forma tejido cicatricial que es vulnerable a un trauma repetitivo, lo que conduce a un mayor desgarro. La continuación de este ciclo de lesiones y reparación inmaduras da lugar a desgarros más sustanciales, con la consiguiente alteración y fallo de la biomecánica musculotendinosa y empeoramiento de los síntomas (17).

Manifestaciones clínicas y Diagnóstico

Los pacientes presentan dolor lateral en el codo, que con frecuencia se agrava cuando agarran objetos durante la extensión de la muñeca con resistencia. A veces se obtiene un historial de jugar al tenis o deportes de raqueta similares, pero la afección a menudo es el resultado de otras actividades atléticas u ocupacionales o de una causa desconocida. En los deportes de raqueta, el giro de revés suele provocar síntomas (7). Con la palpación durante el examen físico, la sensibilidad focal está presente en el origen de la ECRB, aproximadamente 1 cm distal a la porción media del epicóndilo (7). También se observa con frecuencia una resistencia reducida con agarre resistente y con supinación y extensión de la muñeca. Maniobras como la» prueba de la silla «(en la que se pide al paciente que levante una silla con una mano pronada) y la» prueba de la taza de café » (en la que el paciente toma una taza llena de café) evocan dolor focal en el epicóndilo lateral (7). El diagnóstico de epicondilitis lateral se basa clínicamente en la mayoría de los casos.

Sin embargo, el diagnóstico diferencial del dolor lateral de codo es amplio (Tabla 2), y a menudo es necesario tomar imágenes cuando se presentan síntomas refractarios o confusos. Se ha reportado que el 5% de las personas con diagnóstico inicial de epicondilitis lateral tienen síndrome de túnel radial (18). El síndrome del túnel radial implica el atrapamiento del nervio interóseo posterior (una rama profunda del nervio radial) dentro del túnel radial. El túnel radial está delimitado medialmente por el músculo braquial y anterolateralmente por el braquiorradialis, el carpi extensor radialis longus y la ECRB. Posteriormente, el túnel radial está delineado en su extremo proximal por el epicóndilo y en su extremo distal por la parte distal de los síndromes de supinator muscular. Los pacientes presentan dolor insidioso a lo largo del aspecto radial proximal del antebrazo, sin déficit motor y, por lo general, sin localizabilidad a una distribución nerviosa específica. Muchos pacientes con esta afección informan de un historial de actividad que involucra supinación y pronación repetitivas del antebrazo. El examen físico con palpación en el túnel radial o supinación resistida del antebrazo y extensión del dedo medio produce dolor. El hallazgo de imágenes por RMN más común de síndrome de túnel radial es edema de denervación o atrofia dentro de los músculos inervados por el nervio interóseo posterior (Fig.3) (18).

 Figura 20a

Figura 20a Codo medial normal. Las imágenes de RM SE (a) y RM sagital (b) rápidas ponderadas en T2 axiales obtenidas en un hombre de 30 años de edad demuestran una apariencia normal del tendón flexor común (flecha), que se origina como una banda con una intensidad de señal uniformemente baja en el aspecto anteromedial del epicóndilo medial. HORMIGA = anterior.

Figura 20a
 Figura 20b

Figura 20b Codo medial normal. Las imágenes de RM SE (a) y RM sagital (b) rápidas ponderadas en T2 axiales obtenidas en un hombre de 30 años de edad demuestran una apariencia normal del tendón flexor común (flecha), que se origina como una banda con una intensidad de señal uniformemente baja en el aspecto anteromedial del epicóndilo medial. HORMIGA = anterior.

Figura 20b
 Figura 21

Figura 21 Codo medial normal. Imagen de RM de GRE coronal obtenida en un hombre de 43 años de edad, representa una apariencia normal del LCM (flecha) en su inserción en el tubérculo sublime del cúbito (*).

Figura 21
Gráfico 22

Figura 22 Epicodilitis medial leve. La imagen axial de RM SE rápida ponderada en T2 obtenida en un hombre de 52 años de edad muestra una voltereta lineal de intensidad de señal de fluido en la superficie inferior del origen del tendón flexor común (flecha), un hallazgo indicativo de un pequeño desgarro de espesor parcial.

Figura 22
Gráfico 23

Figura 23 Epicondilitis medial moderada. La imagen de RM de agitación CORONAL obtenida en un hombre de 57 años de edad muestra una región grande con la intensidad de la señal del fluido en la superficie inferior y dentro de la sustancia del origen del tendón flexor común (flecha), un hallazgo indicativo de un desgarro de espesor parcial de grado intermedio.

Figura 23
Gráfico 24

Figura 24 Epicondilitis medial grave. Imagen de RM saturada de grasa ponderada por densidad de protones coronales obtenida en una mujer de 48 años de edad, muestra una gran área de intensidad de señal de fluido en el origen del tendón flexor común (flecha), un hallazgo indicativo de un desgarro de espesor parcial de alto grado, con retracción de las fibras desgarradas (*).

Figura 24
Gráfico 25

Figura 25 Epicondilitis medial grave. La imagen axial de RM SE rápida ponderada en T2 obtenida en un hombre de 48 años de edad muestra regiones prominentes de intensidad de señal intermedia a alta dentro del flexor digitorum superficialis (flecha negra), el flexor carpi radialis (flecha blanca) y el pronador teres (punta de flecha), hallazgos indicativos de distensión muscular asociada con epicondilitis medial.

Figura 25
Gráfico 26

Figura 26 Lesión subaguda del codo medial de un lanzador de béisbol masculino de 18 años. La imagen de RM del GRE coronal muestra una interrupción completa del LCM (flecha negra) y un desgarro de espesor parcial del tendón flexor común en su superficie inferior (flecha blanca).

Figura 26
Figura 27a

Figura 27a Epicondilitis medial grave y neuritis cubital. (a) La imagen de RM de agitación CORONAL obtenida en un hombre de 49 años de edad muestra la intensidad de la señal del fluido a lo largo de las fibras de inserción del tendón flexor común con una región adyacente de intensidad de señal intermedia (flecha), hallazgos indicativos de un desgarro de espesor parcial de alto grado y una distensión muscular asociada. (b) La imagen axial de RM SE rápida ponderada en T2 muestra un aumento de la intensidad de la señal en el nervio cubital con la pérdida asociada de la señal normal en la grasa circundante (flecha), hallazgos indicativos de neuritis cubital.

Figura 27a
 Figura 27b

Figura 27b Epicondilitis medial grave y neuritis cubital. (a) La imagen de RM de agitación CORONAL obtenida en un hombre de 49 años de edad muestra la intensidad de la señal del fluido a lo largo de las fibras de inserción del tendón flexor común con una región adyacente de intensidad de señal intermedia (flecha), hallazgos indicativos de un desgarro de espesor parcial de alto grado y una distensión muscular asociada. (b) La imagen axial de RM SE rápida ponderada en T2 muestra un aumento de la intensidad de la señal en el nervio cubital con la pérdida asociada de la señal normal en la grasa circundante (flecha), hallazgos indicativos de neuritis cubital.

Figura 27b
 Figura 28

La fotografía de la Figura 28 muestra el posicionamiento apropiado del brazo y el transductor para la evaluación de la epicondilitis medial en EE.

Figura 28
Gráfico 29

Figura 29 Codo medial normal. La imagen longitudinal estadounidense obtenida en una mujer de 49 años de edad representa la unión miotendinosa flexor común (*) y el origen del tendón en el epicóndilo medial (flecha).

Figura 29
Gráfico 3

Figura 3 Síndrome del túnel radial. La imagen axial de RM SE rápida saturada de grasa ponderada en T2 obtenida en un hombre de 38 años de edad muestra una región de alta intensidad de señal dentro del músculo supinador, un hallazgo indicativo de edema de denervación (flecha).

Figura 3

Tabla 2 Diagnóstico Diferencial de Dolor Lateral en el Codo

Cuadro 2

Papel de las imágenes diagnósticas

Las imágenes no se indican de forma rutinaria para el diagnóstico de epicondilitis lateral, pero por lo general se realizan en casos recalcitrantes o complicados para permitir la evaluación de la extensión de la enfermedad y la exclusión de otros procesos patológicos que causan dolor lateral en el codo. Las imágenes también desempeñan un papel importante en la planificación preoperatoria. La RM es la modalidad más utilizada, aunque también se puede realizar US. En un estudio de Miller et al (19), la sensibilidad de la US para la detección de epicondilitis lateral y medial osciló entre el 64 y el 82%, mientras que la de la RM osciló entre el 90 y el 100%. La radiografía de codo a menudo es negativa, pero puede mostrar deposición de calcio adyacente al epicóndilo lateral y puede ayudar a excluir otros procesos patológicos (20).

Técnica de Imagen por RM y Hallazgos.-

El posicionamiento adecuado del paciente y la selección de secuencias son esenciales para obtener imágenes por RMN precisas del codo. Realizamos todos los exámenes de imagen por RMN de codo mediante el uso de un imán de extremidad de 1.0 T (ONI Medical Systems, Wilmington, Mass) con las siguientes secuencias: eco de recuperación de gradiente bidimensional coronal (GRE), eco de espín rápido saturado de grasa ponderado por densidad de protones coronales, SE rápido de recuperación de inversión de tiempo corto coronal (STIR), SE rápido ponderado axial en T1, SE rápido ponderado axial en T2, SE rápido ponderado sagital en T1 y SE rápido de agitación sagital (Tabla 3). Se toma una imagen del paciente mientras está reclinado con el brazo secuestrado, el codo extendido y la muñeca supinada.

Tabla 3 Protocolo para la RM del Codo con un 1.0-T de la Extremidad Imán

Tabla 3

Nota.- BW = ancho de banda, ETL = longitud del tren de eco, FOV = campo de visión, FS = saturado de grasa, PD = ponderado por densidad de protones, TE = tiempo de eco, T1 = ponderado por T1, TR = tiempo de repetición, T2 = ponderado por T2, 2D = bidimensional.

*El ángulo de giro para la secuencia de pulsos GRE es de 25°.

Una limitación de un sistema magnético de extremidades es el campo de visión ligeramente más pequeño, que puede dificultar la visualización simultánea de la tuberosidad bicipital y la línea de la articulación del codo. En los sistemas de imágenes por RMN de cuerpo entero, la adquisición de imágenes se realiza idealmente utilizando bobinas de cuadratura de superficie o envolvente (rodilla) con el paciente en posición supina, el brazo a un lado y el antebrazo en posición supina. Alternativamente, el paciente puede colocarse en la posición de» Superman » (es decir, boca abajo con el brazo extendido sobre la cabeza, el codo extendido y la muñeca en posición neutral) de modo que el codo esté más cerca del isocentro del campo magnético. El uso de un imán 3.0-T y una bobina de superficie permite una calidad de imagen mucho mejor. Sin embargo, la comodidad y la satisfacción del paciente son factores limitantes, especialmente cuando se utiliza la posición de Superman. En nuestra experiencia, el uso de un imán de extremidad de alta resistencia al campo maximiza la comodidad del paciente y elimina el movimiento sin pérdida de calidad de imagen de la proporcionada por un 1.Sistema de imágenes de RM de cuerpo completo de 5 o 3.0 T. La selección de planos es importante al evaluar los tendones flexores y extensores comunes y requiere la capacitación adecuada de los tecnólogos de imágenes por RMN. Las imágenes axiales se obtienen perpendiculares al eje largo del húmero en el codo. El plano coronal prescrito está orientado paralelo a una línea dibujada a lo largo de la superficie anterior de los cóndilos en el plano axial, y el plano sagital es perpendicular a ese plano coronal.

La apariencia normal de imagen por RM del tendón extensor común es la de una estructura orientada verticalmente que se origina en el epicóndilo lateral. El tendón debe mostrar uniforme de baja intensidad de señal, independientemente de la secuencia de imágenes (Fig 4). La ECRB es el componente más profundo y anterior del tendón extensor común. La morfología de los tendones se evalúa mejor en imágenes coronales y axiales. Al igual que el tendón extensor común, los ligamentos laterales exhiben una intensidad de señal baja uniforme con todas las secuencias. El LUCL se ve como una banda de baja intensidad de señal medial al tendón extensor común. Se origina en el epicóndilo lateral y, después de recorrer la parte posterior de la cabeza radial, se inserta en el tubérculo de la cresta supinadora del cúbito. El LCR, que se encuentra inmediatamente anterior al LUC, también se origina en el epicóndilo lateral (Fig.5). Las fibras del LCR recorren distalmente el eje largo de la cabeza radial para mezclarse con las fibras del ligamento anular. Una pequeña región con la intensidad de la señal del fluido a menudo se ve socavando parcialmente el RCL en su accesorio de cabeza radial y se considera normal. La misma característica, si se encuentra debajo del LCM en la región epicondilar medial, se considera anormal (21,22). Las imágenes coronales son las mejores para evaluar el LCR y el LCA, pero no es probable que el LCA completo se vea en una sola imagen coronal debido a su curso oblicuo.Figura

30

Figura 30 Epicondilitis medial leve. La imagen longitudinal estadounidense obtenida en un hombre de 64 años muestra una pequeña región hipoecoica lineal en el origen del tendón flexor común (flecha), un hallazgo indicativo de un pequeño desgarro de espesor parcial.

Figura 30
Gráfico 31

Figura 31 Epicondilitis medial moderada. La imagen longitudinal estadounidense obtenida en un hombre de 51 años muestra una región hipoecoica en la superficie inferior del origen del tendón flexor común (flecha) con ecogenicidad heterogénea circundante, hallazgos indicativos de un desgarro de tendón de espesor parcial y tendinosis asociada.

Figura 31
Gráfico 32

Figura 32 Epicondilitis medial grave. La imagen longitudinal estadounidense del origen flexor común en un hombre de 72 años muestra un desgarro de tendón de espesor casi completo, con focos lineales distales de deposición de calcio (flechas negras) y marcada heterogeneidad en la unión musculotendinosa (flecha blanca).

Figura 32
Gráfico 33

Figura 33 Tratamiento quirúrgico de epicondilitis medial en un varón de 47 años. La fotografía intraoperatoria muestra un tendón flexor común desgarrado y retraído dentro de los fórceps. La porción intacta del tendón (flecha) tiene un aspecto amorfo debido a la pérdida de su textura normalmente lisa y estriada. Posteriormente se extirpó la porción degenerada del tendón, se cerró el intervalo teres del pronador radialis del carpio flexor y se volvió a unir la porción intacta del tendón al epicóndilo medial.

Figura 33
Gráfico 4

Figura 4 Codo lateral normal. Imagen de RM saturada de grasa ponderada por densidad de protones coronales obtenida en una mujer de 30 años de edad, muestra un aspecto normal del tendón extensor común en el sitio de su unión al epicóndilo lateral (flecha).

Figura 4
Figura 5a

Figura 5a LUC y LCR normales. Las imágenes de RM de GRE coronal obtenidas en un hombre de 30 años muestran un LCR normal que corre desde la cabeza radial para insertarse en el epicóndilo lateral (flecha en a) y un LCA intacto posterior a la cabeza radial (flecha en b).

Figura 5a
 Figura 5b

Figura 5b LUC y LCR normales. Las imágenes de RM de GRE coronal obtenidas en un hombre de 30 años muestran un LCR normal que corre desde la cabeza radial para insertarse en el epicóndilo lateral (flecha en a) y un LCA intacto posterior a la cabeza radial (flecha en b).

Figura 5b

Las anomalías de tendones y ligamentos se identifican mejor en imágenes SE rápidas ponderadas por densidad de protones y ponderadas en T2 (con o sin saturación de grasa).

Los hallazgos de imágenes de RMN de tendinosis en imágenes ponderadas en T1 y T2 incluyen intensidad de señal intermedia dentro de la sustancia del tendón, más comúnmente, la ECRB, con o sin engrosamiento del tendón

(15,19,23). Los desgarros de espesor parcial se ven como una región con la intensidad de la señal del fluido que se extiende a lo largo del tendón con adelgazamiento difuso del tendón. Un desgarro de espesor completo aparece como un espacio de intensidad de señal de fluido a través de la sustancia del tendón o entre el tendón proximal y su unión al epicóndilo lateral (11). Los hallazgos histológicos y quirúrgicos se correlacionan bien con las características de las imágenes de RM de degeneración tendinosa y el grado de desgarro del tendón (15). Sin embargo, aún no se ha desarrollado un sistema de clasificación basado en imágenes de RMN o en EE.UU. que sea relevante desde el punto de vista clínico, quirúrgico y de resultados.

Por lo tanto, calificamos la epicondilitis lateral como leve (tendinosis o desgarro parcial de bajo grado), moderada (desgarro parcial de grado intermedio) o grave (desgarro parcial de alto grado o desgarro de espesor total). La epicondilitis leve se caracteriza por el engrosamiento de los tendones y el aumento de la intensidad de la señal interna. En la epicondilitis moderada, hay un desgarro de espesor parcial con adelgazamiento y disrupción focal que no se extiende a través de todo el grosor del tendón. La epicondilitis severa consiste en un desgarro casi completo o completo, caracterizado como un espacio lleno de líquido que separa el tendón de su origen en el epicóndilo lateral. Los desgarros de bajo grado son aquellos que afectan menos del 20% del grosor del tendón; los desgarros intermedios, del 20% al 80%; y los desgarros de alto grado, más del 80% (Figs 6-8).

 Figura 6

Figura 6 Epicondilitis lateral leve. La imagen axial de RM SE rápida ponderada en T2 obtenida en un hombre de 44 años muestra una región focal de intensidad de señal intermedia dentro del origen del tendón extensor común (flecha).

Figura 6
Figura 7a

Figura 7a Epicondilitis lateral moderada. a) Imagen de RM saturada de grasa ponderada por densidad de protones obtenida en un hombre de 60 años de edad, muestra una región de intensidad de señal ligeramente aumentada debido a la acumulación de líquido dentro de las fibras superficiales del tendón extensor común, un hallazgo que sugiere un pequeño desgarro de espesor parcial (flecha). (b) La imagen de resonancia magnética sagital muestra una región central con la intensidad de señal de fluido en las fibras extensoras comunes proximales, con un borde circundante de intensidad de señal intermedia (flecha), hallazgos consistentes con un desgarro de espesor parcial y tendinosis. ANT = anterior, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris.

Figura 7a
 Figura 7b

Figura 7b Epicondilitis lateral moderada. a) Imagen de RM saturada de grasa ponderada por densidad de protones obtenida en un hombre de 60 años de edad, muestra una región de intensidad de señal ligeramente aumentada debido a la acumulación de líquido dentro de las fibras superficiales del tendón extensor común, un hallazgo que sugiere un pequeño desgarro de espesor parcial (flecha). (b) La imagen de resonancia magnética sagital muestra una región central con la intensidad de señal de fluido en las fibras extensoras comunes proximales, con un borde circundante de intensidad de señal intermedia (flecha), hallazgos consistentes con un desgarro de espesor parcial y tendinosis. ANT = anterior, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris.

Figura 7b
 Figura 8a

Figura 8a Epicondilitis lateral grave. a) La imagen de RM de GRE coronal obtenida en una mujer de 40 años muestra un desgarro de espesor completo y una retracción de la ECRB con edema adyacente (flecha). b) La imagen de RM del GRE coronal a nivel del epicóndilo lateral muestra un hueco lleno de líquido (flecha) en el lugar de origen esperado del tendón de la ECRB.

Figura 8a
 Figura 8b

Figura 8b Epicondilitis lateral grave. a) La imagen de RM de GRE coronal obtenida en una mujer de 40 años muestra un desgarro de espesor completo y una retracción de la ECRB con edema adyacente (flecha). b) La imagen de RM del GRE coronal a nivel del epicóndilo lateral muestra un hueco lleno de líquido (flecha) en el lugar de origen esperado del tendón de la ECRB.

Figura 8b

Es importante evaluar el LUC, LCR, músculos extensores, sinovio, cartílago y hueso subcondral para detectar anomalías coexistentes que pueden requerir una modificación del manejo quirúrgico. En particular, se puede observar edema intramuscular asociado en los músculos extensores comunes (Fig.9). El LUCL debe evaluarse cuidadosamente. Bredella et al (14) mostraron que la epicondilitis lateral se asocia con frecuencia con engrosamiento y desgarros del LUCL. Además, una lesión aguda de la LUCL puede ocurrir en asociación con una lesión del tendón extensor común (Fig 10). La ruptura de la LUC puede provocar inestabilidad rotatoria posterolateral, y la liberación quirúrgica del tendón extensor puede llevar a una mayor desestabilización del codo (14). Se debe evaluar el ligamento colateral radial para detectar edema periligamentoso o desgarro franco. Se deben examinar las articulaciones radiocapitelares y ulnohumerales para detectar defectos condrales focales y signos de osteoartrosis secundaria.Figura

9

Figura 9 Epicondilitis lateral grave. La imagen de RM de agitación CORONAL obtenida en una mujer de 40 años de edad muestra edema intramuscular como un foco de alta intensidad de señal dentro del extensor carpi radialis longus (flecha), un hallazgo consistente con tensión muscular y asociado con epicondilitis lateral. Otro foco de alta intensidad de señal se ve en el sitio de origen de la ECRB en el epicóndilo lateral (punta de flecha).

Figura 9

Técnica y Hallazgos estadounidenses.-

US es una excelente opción para la evaluación por imágenes diagnósticas de la epicondilitis lateral, con una sensibilidad reportada de aproximadamente el 80% y una especificidad de aproximadamente el 50% (17,19,24). La región lateral del codo se escanea mejor en los planos transversal y longitudinal con un transductor de matriz lineal de alta frecuencia variable (5-12 MHz o superior) y con el codo flexionado (Fig.11). US permite la visualización de la totalidad del tendón extensor común, desde la unión musculotendinosa hasta el sitio de origen en el epicóndilo lateral. El origen del tendón extensor común se ve como una banda continua de fibras orientadas longitudinalmente (Fig.12). La ECRB constituye el aspecto más anterior del tendón extensor común y la mayor parte de su superficie de unión (11,14). Las fibras del LCR y el LUC, ubicadas en lo profundo del tendón extensor común, también se pueden evaluar con NOSOTROS. La tendinosis aparece como agrandamiento y heterogeneidad de los tendones, y los desgarros de los tendones se representan como regiones hipoecoicas con discontinuidad de los tendones adyacentes. También se puede ver líquido circundante y calcificación. Levin et al (17) encontraron una relación estadísticamente significativa entre los síntomas clínicos de epicondilitis lateral y los hallazgos estadounidenses de calcificación intratendinosa, engrosamiento de tendones, irregularidad ósea, hipoecogenicidad focal y heterogeneidad difusa. Sin embargo, dada su alta tasa de falsos positivos, la US en tiempo real puede ser más útil para determinar la extensión del daño tendinoso en pacientes sintomáticos (17). Utilizamos el mismo sistema de diagnóstico por imágenes de RMN para calificar la epicondilitis lateral como leve, moderada o grave (Figs 13-15).

Tratamiento

El tratamiento inicial es típicamente conservador y puede incluir la aplicación de compresas frías (para vasoconstricción local y analgesia), reposo, terapia oral con AINE, inyecciones de corticosteroides, férulas y fisioterapia. Algunos abogan por el uso de la pro-terapia y la litotricia extracorpórea por ondas de choque (7). Los pacientes con epicondilitis lateral que no responden al tratamiento conservador después de 6 a 9 meses se remiten para imágenes y, con el tiempo, pueden requerir cirugía.

Nuestro procedimiento quirúrgico preferido es una técnica Nirschl modificada con un enfoque miniabierto. Este procedimiento no permite el acceso a la articulación como lo haría la artroscopia, pero es más fácil de realizar, lleva menos tiempo y es menos costoso. En primer lugar, se accede a la ECRB dividiendo el extensor carpi radialis longus y el extensor digitorum brevis (Fig.16). Las partes degeneradas de la ECRB y el borde de ataque del extensor digitorum brevis se extirpan. No es necesario volver a colocar la JRC, ya que está soportada por fijaciones fasciales adyacentes que impiden su retracción distal (1,12). A continuación, se perforan agujeros en el epicóndilo y se eliminan los espolones de tracción. El extensor carpi radialis longus y el extensor digitorum communis se reparan y se cierra la herida. Los pacientes pueden regresar rápidamente a las actividades de la vida diaria con un rango completo de movimiento y pueden reanudar las actividades deportivas en 3 a 4 meses después de este procedimiento.

Epicondilitis Medial

Anatomía normal del Codo Medial

Los músculos del grupo de pronadores flexores incluyen el pronador teres, el flexor carpi radialis, el palmaris longus, el flexor digitorum superficialis y el flexor carpi ulnaris (Tabla 4). El flexor carpi radialis, el palmaris longus y el flexor carpi ulnaris forman el tendón flexor común.

El pronador teres y el flexor carpi radialis (denominados en conjunto masa flexor-pronador) se unen a la cara anterior del epicóndilo medial y se lesionan con mayor frecuencia en la epicondilitis medial

(9,11) (Fig.17). Debido al estrés de valgo producido por el lanzamiento por encima de la mano, estos músculos suelen estar hipertrofiados en los atletas profesionales de lanzamiento (9). La estabilidad del codo medial está soportada principalmente por la articulación del olécranon del cúbito y la troclea del húmero. Los músculos flexores y extensores, la cápsula articular, el LCM y el LUCL proporcionan conjuntamente la estabilización del codo. Las lesiones en cualquiera de estas estructuras conducen a un mayor estrés en las demás. Por estas razones, todas estas estructuras se evalúan en pacientes con dolor de codo medial.

Tabla 4 Anatomía de los Músculos del Compartimento Medial de la articulación del Codo

Tabla 4

Fuente.- Adaptado de la referencia 11.

Nota.- DIP = interfalángica dorsal, MCP = metacarpofalángica.

El LCM, también conocido como ligamento colateral cubital, comprende tres bandas ligamentosas: el haz anterior, el haz posterior y una banda oblicua denominada ligamento transversal. Estas tres bandas forman una forma triangular a lo largo del aspecto medial del codo, profundo hasta la masa del pronador (Fig.18). Los ligamentos posterior y transversal forman el piso del túnel cubital justo en lo profundo del nervio cubital. El haz anterior se extiende desde el aspecto inferior del epicóndilo medial y se inserta en el tubérculo sublime (aspecto medial del proceso coronoide) y proporciona la restricción primaria contra el estrés valgo (7,11,22). La lesión del LCM, específicamente la lesión de la banda anterior, se incluye en el diagnóstico diferencial del dolor medial del codo y, por lo tanto, se debe evaluar el LCM. El LCM también es propenso a lesiones concurrentes con epicondilitis medial (9,11,22).

Dada su ubicación en el codo medial, el nervio cubital debe evaluarse en todos los pacientes con dolor en el codo medial. El nervio cubital se encuentra dentro del túnel cubital y puede lesionarse en asociación con epicondilitis medial por estiramiento e irritación crónicos o por lesión directa (9,11). El túnel cubital está delimitado por el epicóndilo medial anteriormente, el LCM lateralmente y el flexor carpi ulnaris posteromedialmente.

Patogénesis

Las fuerzas valgas transmitidas al codo medial durante la pronación del antebrazo y la flexión de la muñeca pueden exceder la fuerza de los músculos, tendones y ligamentos de soporte. En los golfistas y atletas que lanzan, la tensión producida por estas fuerzas se ve exacerbada por una mala técnica. El resultado puede ser epicondilitis medial, una afección que se debe principalmente al estrés repetitivo o al uso excesivo de la musculatura del pronador flexor, del mismo modo que el estrés acumulativo o el uso excesivo del mecanismo extensor común resulta en epicondilitis lateral. La tensión causada por una mecánica deficiente, un acondicionamiento deficiente, flexibilidad limitada o fatiga conduce a una mayor transmisión de las fuerzas de carga contráctiles concéntricas y excéntricas (9). Estas fuerzas conducen a cambios degenerativos en la unión musculotendinosa del grupo muscular del pronador flexor. En la epicondilitis medial, la masa del pronador flexor (pronador teres y flexor carpi radialis) se lesiona con mayor frecuencia, seguida del palmaris longus (9,11). El LCM es el ligamento más comúnmente involucrado (11). Las características patológicas de la epicondilitis medial son similares a las de la epicondilitis lateral e incluyen degeneración, cambio angiofibroblástico y una respuesta reparadora inadecuada, que conduce a tendinosis y lagrimeo (1-3, 9).

Manifestaciones clínicas y Diagnóstico

Los pacientes con epicondilitis medial suelen presentar dolor de codo medial, que a menudo se desarrolla de forma insidiosa (excepto en traumatismos agudos). Los síntomas de debilidad en la fuerza de agarre también son comunes. Los pacientes pueden ofrecer un historial de actividades deportivas, como golf, deportes de tiro por encima de la cabeza y deportes de raqueta, con dificultad para iniciar el servicio y ejecutar el golpe de derecha (7,9). La sensibilidad es provocada por la palpación de la inserción de la masa del pronador flexor (5-10 mm distal y anterior al aspecto medio del epicóndilo medial) (9). Además, el dolor se ve exacerbado por la resistencia a la flexión de la muñeca y la pronación del antebrazo en un ángulo de 90°. Las contracturas de flexión pueden desarrollarse en atletas profesionales debido a la hipertrofia muscular (9). Debido a los síntomas comunes y las fuerzas valgas asociadas, la neuritis cubital y la inestabilidad del LCM, así como otras causas de dolor de codo medial, deben considerarse en el diagnóstico diferencial (Tabla 5). El signo de Tinel (dolor distal y hormigueo durante la compresión directa del nervio en el codo), entre otros hallazgos en el examen físico, es útil para establecer el diagnóstico de neuritis cubital (7,9). La estabilidad del LCM puede evaluarse aplicando un esfuerzo valgo o realizando la «prueba de ordeño» (tirando del pulgar con el codo en flexión y el antebrazo en supinación) (9). Un resultado positivo de ambas pruebas se define como la inducción de dolor focal a lo largo del LCM.

Tabla 5 Diagnóstico Diferencial de Dolor Medial en el Codo

Cuadro 5

Papel de la imagen diagnóstica

Al igual que en la epicondilitis lateral, la imagen no siempre es esencial en la evaluación inicial de la epicondilitis medial. Sin embargo, con un cuadro clínico confuso o con casos refractarios, se recomienda la obtención de imágenes. Tanto las imágenes de resonancia magnética y de NOSOTROS puede ser utilizado en la evaluación de la epicondilitis medial. Si hay signos de neuritis cubital e inestabilidad medial, se prefiere la RMN. Las radiografías a menudo parecen normales, pero pueden mostrar calcificación adyacente al epicóndilo medial (Fig.19) (9). En casos crónicos, también se pueden ver espolones de tracción y calcificación del ligamento colateral medial.

Técnica de Imagen por RM y Hallazgos.-

Los protocolos de imagen de RM son los mismos que los descritos anteriormente para la epicondilitis lateral (Tabla 3). El origen del tendón flexor común se ve en el aspecto anteromedial del epicóndilo medial. Corre distalmente, paralelo al eje largo del cúbito, apareciendo como una banda de baja intensidad de señal en las imágenes de RM obtenidas con cualquier secuencia (Fig.20). El tendón flexor común es medial y proximal al LCM, y el pronador teres se ve justo anterior al tendón flexor común. Las tres bandas del LCM se identifican de forma más fiable en el plano coronal, con la banda anterior que corre desde el epicóndilo medial anteroinferior hasta el tubérculo sublime del cúbito (Fig.21). La banda anterior muestra una intensidad de señal baja en las imágenes de RMN obtenidas con cualquier secuencia, y debe estar firmemente unida al tubérculo sublime. En las imágenes axiales, el nervio cubital dentro del túnel cubital se representa como una estructura redonda lisa rodeada de grasa, que tiene señal isointensa a la del músculo en las imágenes ponderadas en T1 e iso o hiperintensa a la del músculo en las imágenes ponderadas en T2 (11,25).

Los hallazgos de imágenes de RM de epicondilitis medial van desde la tendinosis, que está indicada por engrosamiento intratendinoso y aumento de la intensidad de la señal en imágenes obtenidas con cualquier secuencia, hasta la ruptura completa (11,23). Un desgarro de tendón es identificable como una brecha de intensidad de señal de fluido entre el tendón y el epicóndilo o por interdigitación de fluido con el tendón o las fibras musculares. Calificamos la epicondilitis medial de la misma manera descrita anteriormente para la epicondilitis lateral (Figs 22-24). Sin embargo, como se señaló en la discusión anterior sobre la epicondilitis lateral, aún no se ha desarrollado un sistema de clasificación basado en imágenes de RMN o en Estados Unidos con relevancia clínica, quirúrgica y de resultados.

Además de los hallazgos en la masa del pronador flexor, se pueden observar anomalías en el LCM, el nervio cubital y otros músculos del codo medial. En casos graves, la distensión muscular se observa comúnmente en el palmaris longus y el flexor digitorum superficialis (Fig.25). Un esguince de LCM se puede ver como una alta intensidad de señal del ligamento en imágenes SE rápidas saturadas de grasa ponderadas por densidad de protones. Los desgarros asociados de LCM de espesor total y parcial se pueden observar en epicondilitis medial grave o en el entorno de un traumatismo agudo en el tendón flexor común (Fig.26) (11). La neuritis cubital asociada, que típicamente afecta al nervio dentro o solo distal del túnel cubital (11,25), se identifica como engrosamiento y aumento de la intensidad de la señal del nervio en imágenes SE rápidas saturadas de grasa ponderadas en T2 o en densidad de protones (Fig.27).

Técnica y hallazgos estadounidenses.-

En EE. UU., la región epicondilar medial se escanea mejor en los planos transversal y longitudinal con un transductor de matriz lineal de alta frecuencia variable (5-12 MHz o superior) y con el brazo del paciente en extensión y el antebrazo en supinación (Fig 28). Se deben obtener imágenes estadounidenses para representar la totalidad del tendón flexor común, desde la unión musculotendinosa hasta el origen del tendón en el epicóndilo medial. En su origen, el tendón flexor común normal aparece como una banda continua de fibras orientadas longitudinalmente con ecogenicidad uniforme (Fig 29). La apariencia del tendón flexor común es similar a la del tendón extensor común, pero su unión es de base menos amplia. La epicondilitis medial puede identificarse como arqueamiento externo, ecogenicidad heterogénea o engrosamiento del tendón común, con acumulación de líquido subyacente y calcificación intratendinosa (17,19). Los desgarros discretos aparecen como regiones hipoecoicas con discontinuidad de tendón adyacente. Para la clasificación de la epicondilitis medial basada en Estados Unidos, utilizamos el mismo sistema descrito anteriormente para la clasificación de la epicondilitis lateral basada en Estados Unidos (Figs 30-32).

Tratamiento

El manejo clínico inicial de la epicondilitis medial implica el cese de la actividad provocadora, la aplicación de compresas frías en el codo y la terapia oral con AINE. Si estas medidas no aportan alivio, puede ser necesario el uso nocturno de una férula y una o más inyecciones locales de corticosteroides (7,9). Otras opciones de tratamiento incluyen la aplicación de ondas de ultrasonido o estimulación galvánica de alto voltaje (9). Estas terapias son seguidas por un programa de rehabilitación guiada en el que la intensidad y frecuencia de la actividad se incrementa gradualmente, con el objetivo final de reiniciar la participación plena en la actividad deportiva u ocupacional suspendida. Durante la rehabilitación, el equipo deportivo y la técnica se reevaluan y modifican si es necesario; por ejemplo, los hierros de golf más antiguos se pueden reemplazar por palos de grafito más ligeros. Las tasas de éxito de los tratamientos no quirúrgicos de la epicondilitis medial varían según la literatura, oscilando entre el 26 y el 90% (9). Por lo tanto, el uso de imágenes por RM está más indicado en la epicondilitis medial que en la epicondilitis lateral.

Si la afección no responde a un régimen de tratamiento disciplinado no quirúrgico de 3 a 6 meses de duración, se recomienda la cirugía. Para los atletas profesionales, se puede indicar una cirugía más temprana si hay evidencia de alteración de los tendones en el examen físico y la evaluación por imágenes. Se han empleado varios procedimientos quirúrgicos para la epicondilitis medial como para la epicondilitis lateral. La técnica quirúrgica que preferimos comienza con una incisión posterior curvilínea para salvar el nervio cutáneo medial. También se debe tener cuidado para proteger el nervio cubital (9). El tejido peritendinoso degenerado en el intervalo entre los pronadores ter y los radios de los carpos flexores se elimina con un desbridamiento agresivo. Se perforan múltiples orificios en el epicóndilo medial expuesto para mejorar la vascularización local y promover una respuesta de curación más robusta. A diferencia del procedimiento utilizado para tratar la epicondilitis lateral, este procedimiento incluye el reenganche firme del tendón del pronador flexor a su origen en el epicóndilo medial (9) (Fig.33). Una anomalía del nervio cubital o del LCM, si está presente, se puede tratar quirúrgicamente al mismo tiempo. Debido a la proximidad cercana del nervio y el ligamento, el desbridamiento agresivo del tendón no se realiza para la epicondilitis medial (9). Inmediatamente después de la cirugía, con el codo en flexión a 90° y el antebrazo en posición neutral, se aplica una férula de yeso posterior. La movilización postoperatoria temprana es seguida por ejercicios de fortalecimiento a las 6-8 semanas y actividad completa a los 4-5 meses después de la cirugía (9). Aunque la literatura sobre el tratamiento quirúrgico de la epicondilitis medial es limitada, se reportan resultados de buenos a excelentes, con 85% de los pacientes que regresan a los niveles de actividad previos al lesiones y reportan satisfacción general (9).

Resumen

La epicondilitis del codo medial o lateral es una fuente común de dolor entre los atletas profesionales y recreativos. La epicondilitis representa un proceso degenerativo que, en sus etapas iniciales, se caracteriza por tendinosis y desgarro parcial con una respuesta reparadora inmadura. Las imágenes por RMN y los EE. UU. han demostrado ser eficaces para diagnosticar y caracterizar estas y otras anomalías, pero los protocolos de imágenes óptimos son esenciales para la diferenciación efectiva de las condiciones patológicas del codo. El conocimiento de las características típicas de las imágenes de la epicondilitis y las lesiones asociadas, así como las de otras fuentes comunes de dolor de codo, permite al radiólogo caracterizar con precisión el proceso patológico y guiar al médico remitente hacia un plan de tratamiento adecuado. Aunque los síntomas pueden resolverse después de unos meses de terapia conservadora, la cirugía en casos graves, recalcitrantes o complicados generalmente brinda excelentes resultados con un tiempo de recuperación relativamente mínimo.

Reconocimiento

Los autores agradecen a Alissa J. Burge, MD, Departamento de Radiología, Hospital Universitario de North Shore, Manhasset, NY, por proporcionar las ilustraciones médicas.

Recibió un Certificado de Premio al Mérito por una exposición de educación en la Reunión Anual de la RSNA de 2008.

J. S. N. es miembro del consejo asesor médico de ONI Medical Systems, y G. R. es consultor y orador de Arthrex; todos los demás autores no tienen relaciones financieras que revelar.

El Editor no tiene relaciones financieras relevantes que revelar.

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