Articles

epikondylitida: patogeneze, zobrazování a léčba

Posted by admin

cíle učení pro TEST 3

po přečtení tohoto článku a provedení testu bude čtenář schopen:

•.

popište klinické projevy, patofyziologii a léčbu mediální a laterální epikondylitidy.

•.

Identifikujte složky měkkých tkání v komplexní anatomii mediálních a laterálních epikondylárních oblastí lokte.

•.

vyberte optimální MR zobrazování a US techniky pro detekci mediální a laterální epikondylitidy a běžných koexistenčních podmínek.

Úvod

laterální a mediální epikondylitida jsou běžné poruchy postihující horní končetinu. Epikondylitida způsobuje bolest a funkční poškození a obvykle je výsledkem specifických pracovních a sportovních aktivit. Laterální epikondylitida, původně popsaná Morrisem jako „lawn tennis elbow“ v roce 1882 a nyní nejčastěji nazývaná tenisový loket, se může objevit u pacientů provádějících jakoukoli aktivitu, která zahrnuje opakovanou supinaci a pronaci předloktí s prodloužením lokte (1-8). Mediální epikondylitida, i když se běžně nazývá Golfový loket, se může objevit u házení sportovců, tenistů a nadhazovačů, stejně jako u pracovníků, jejichž povolání (např. Laterální epikondylitida se vyskytuje s frekvencí sedm až 10krát vyšší než u mediální epikondylitidy (4,9). Jak laterální, tak mediální epikondylitida se nejčastěji vyskytují ve 4. a 5. dekádě života, bez přednosti s ohledem na sex.

epikondylitida představuje degenerativní proces zahrnující původ extenzních šlach v laterálním lokti a svalové skupiny flexor-pronator v mediálním lokti. Předpokládá se, že opakující se stres a nadužívání vedou k tendinóze s mikrotrauma a částečným roztržením, které může postupovat k slzám šlachy v plné tloušťce (1-3). Diagnóza epikondylitidy závisí na pečlivé historii a fyzickém vyšetření. U většiny pacientů je stav řízen konzervativně zastavením protiprávní aktivity, aplikací ice, podáním nesteroidního protizánětlivého léčiva (NSAID) nebo injekce kortikosteroidů a použitím dlahy nebo ortézy (4,7). Po těchto opatřeních následuje rehabilitační program zaměřený na postupné zvyšování síly,flexibility a vytrvalosti s případným opětovným zavedením do zapojeného sportu nebo pracovní činnosti (7). Při rehabilitaci je důležité opravit všechny biomechanické abnormality, které mohly vést k počátečnímu zranění. Mezi další léčby patří injekce autologní krve nebo plazmy bohaté na destičky, ultrasonograficky vedená tenotomie, mimotělní terapie rázovou vlnou a iontoforéza a fonoforéza k získání hlubokého proniknutí topických léků do měkkých tkání (10).

ačkoli konzervativní léčba je často úspěšná, může být provedeno zobrazování magnetickou rezonancí (MR) nebo ultrasonografie (US) k ověření diagnózy v přítomnosti vzpurných nebo matoucích příznaků, kvantifikovat stupeň poranění šlachy, identifikovat související abnormality a pomoc při předoperačním plánování.

diferenciální diagnóza laterální bolesti lokte zahrnuje okultní zlomeninu, osteochondritické dissekany capitellum, laterální osteoartrózu, nestabilitu laterálního ulnárního kolaterálního vazu (LUCL) a syndrom radiálního tunelu. V případě podezření na mediální epikondylitidu je důležité vyloučit mediální osteoartrózu, poranění mediálního kolaterálního vazu (MCL) a ulnární neuropatii, z nichž každá může napodobovat nebo koexistovat s mediální epikondylitidou.

operace se často provádí, pokud po 3 až 6 měsících konzervativní léčby nedojde k žádné klinické odpovědi. Chirurgické techniky zahrnují otevřené a artroskopické přístupy s disekcí, uvolněním a débridementem degenerované šlachy (1,4,8). Preferujeme mini-otevřený přístup, který umožňuje kratší dobu zotavení, a podporujeme časnou pooperační mobilizační terapii. Cílem rehabilitace je případné znovuzavedení zapojené aktivity s korigovanou biomechanikou. Literatura uvádí vysokou úspěšnost chirurgických zákroků s celkovou spokojeností pacientů a úplným návratem k činnostem před zraněním (1,8-10).

článek hodnotí anatomii, patofyziologii a klinické a zobrazovací projevy epikondylitidy v laterálních a mediálních epikondylarních oblastech lokte odděleně. Jsou zvažovány další běžné stavy, které mohou napodobovat nebo koexistovat s epikondylitidou v těchto oblastech, a jsou popsány indikace pro použití MR zobrazování a US v diferenciální diagnostice a plánování léčby. Důsledky klinické anamnézy a zobrazovacích nálezů pro výběr nejvhodnější možnosti lékařské nebo chirurgické léčby jsou podrobně diskutovány.

laterální epikondylitida

normální anatomie laterálního lokte

extensor carpi radialis brevis (ECRB), extensor digitorum communis a extensor carpi ulnaris tvoří silnou, diskrétní siamskou šlachu, která je připojena k přednímu aspektu laterálního epikondylu a laterálního suprakondylárního hřbetu, přiléhající k původu brachioradialis a extensor carpi radialis longus (ECRB).11). Laterální epikondyl je také místem připojení pro extensor digiti minimi a supinator, které se spojují s ECRB, extensor digitorum communis a extensor carpi ulnaris za vzniku společné extensorové šlachy (obr. 1). ECRB zaujímá hluboký a přední aspekt této společné šlachy a vloží se do základny třetí metakarpální kosti. Spodní povrch ECRB je v kontaktu s capitellum a klouže podél jeho bočního okraje během prodloužení a ohybu lokte. Opakované opotřebení a oděr v důsledku tohoto kontaktu mohou hrát roli v patofyziologii epikondylitidy (12).

základní a univerzální léze laterální epikondylitidy zahrnuje ECRB, následovanou extensor digitorum communis a v menší míře dalšími svaly a šlachy laterálního kompartmentu

(1,7,12,13). Místa původu a vložení a funkce těchto svalů a šlach jsou popsány v tabulce 1 (11).

 Obrázek 1

Obrázek 1 výkres ukazuje muskulotendinózní anatomii laterálního aspektu lokte, v blízkosti místa původu šlachy na laterálním epikondylu. CET = extensor šlacha, ECRB = extensor carpi radialis brevis, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris, EDC = extensor digitorum communis.

Obrázek 1

Tabulka 1 anatomie svalů bočního oddělení lokte

Tabulka 1

zdroj.- Převzato z odkazu 11.

Poznámka.- MCP = metakarpofalangeální.

kapsulární poranění, jakož i zahušťování a trhání laterálního ulnárního kolaterálního vazu (LUCL) a radiálního kolaterálního vazu (RCL) byly identifikovány ve spojení s těžkou laterální epikondylitidou (14,15). Komplex laterálního kolaterálního vazu se skládá z RCL, prstencového vazu, doplňkového laterálního kolaterálního vazu a LUCL (obr. 2). RCL pochází z laterálního epikondylu vpředu a mísí se s vlákny prstencového vazu a fascie supinátorového svalu (11). Prstencový VAZ, primární stabilizátor proximálního radioulnárního kloubu, se distálně zužuje a obklopuje radiální hlavu ve tvaru trychtýře. Narušení tohoto vazu vede k radioulnární nestabilitě (11). Přídavný laterální kolaterální vaz pomáhá stabilizovat prstencový VAZ, ale je nekonzistentně přítomen (11). Vlákna doplňkového vazu pocházejí z prstencového vazu a vkládají se na hřeben supinátoru podél bočního aspektu ulny. LUCL přispívá k vazivovému omezení proti stresu varus. Pochází z laterálního epikondylu jako pokračování RCL, LUCL běží podél bočních a zadních aspektů poloměru, aby se vložil na tuberkulu supinátorového hřebenu ulny. Narušení LUCL má za následek posterolaterální rotační nestabilitu lokte (11,14).

 obrázek 10

obrázek 10 traumatické poranění bočního lokte. MR obraz nasycený tukem nasyceným protony získaný u 57letého muže demonstruje avulzi společné extensorové šlachy, RCL a LUCL (šipka), s vysokou intenzitou signálu indikující tekutinu v mezeře mezi těmito strukturami a laterálním epikondylem (*).

obrázek 10
obrázek 11

obrázek 11 fotografie ukazuje vhodné umístění lokte a převodníku pro US hodnocení laterální epikondylitidy.

obrázek 11
Obrázek 12

Obrázek 12 normální boční loket. Podélný obraz USA získaný u 72letého muže ukazuje normální vzhled společné extensorové šlachy ( * ) v místě jejího vzniku na bočním epikondylu(šipka). Hrot šípu označuje capitellum. RH = radiální hlava.

Obrázek 12
obrázek 13

obrázek 13 mírná epikondylitida. Podélný Americký pohled na společný extensorový původ šlachy u 59letého muže ukazuje malou lineární hypoechoickou oblast na počátku ECRB (šipka), což svědčí o malé trhlině s částečnou tloušťkou.

obrázek 13
Obrázek 14

Obrázek 14 mírná epikondylitida. Podélný Americký obraz společného původu extensorové šlachy u 49leté ženy zobrazuje lineární hypoechoickou oblast svědčící o částečné tloušťce slzy na pod povrchem ECRB( šipka), s okolní heterogenní echogenicitou svědčící o přidružené tendinóze (šipka).

Obrázek 14
obrázek 15

obrázek 15 těžká epikondylitida. Podélný Americký obraz společného původu extensorové šlachy u 64letého muže odhaluje velkou hypoechoickou oblast na původu šlachy, což svědčí o slzách téměř plné tloušťky. Mírně zatažená šlacha ( * ) má výrazně heterogenní vzhled charakteristický pro tendinopatii. Malé zaměření ukládání vápníku (šipka) je vidět vedle laterálního epikondylu.

obrázek 15
obrázek 16

obrázek 16 intraoperační fotografie, získaná během modifikovaného nirschlova postupu pro léčbu laterální epikondylitidy, ukazuje část roztrhaného původu šlachy ECRB (šipka) uvnitř kleští. Šedobílé zbarvení šlachy svědčí o degeneraci.

obrázek 16
obrázek 17

obrázek 17 výkres ukazuje muskulotendinózní anatomii mediálního aspektu lokte. FCR = flexor carpi radialis, FCU = flexor carpi ulnaris, FDS = flexor digitorum superficialis, PL = palmaris longus, PT = pronator teres.

obrázek 17
obrázek 18

obrázek 18 výkres ukazuje vazivovou anatomii mediálního aspektu lokte. AL = prstencový VAZ, mravenec = přední pás, post = zadní pás, trans = příčný pás.

obrázek 18
obrázek 19

obrázek 19 anteroposteriorní radiografický pohled na pravý loket u 48letého muže s chronickou mediální bolestí lokte ukazuje oblast ukládání vápníku (šipka) sousedící se středním epikondylem.

obrázek 19
Obrázek 2

Obrázek 2 výkres ukazuje vazivovou anatomii laterálního aspektu lokte. AL = prstencový VAZ, LUCL = laterální ulnární kolaterální vaz, RCL = radiální kolaterální vaz.

Obrázek 2

patogeneze

laterální epikondylitida je nejčastěji výsledkem opakovaného stresového poškození, ale může být důsledkem přímého traumatu. Tento stav je běžný u tenistů, zejména neprofesionálů, u nichž může být podněcujícím faktorem špatná mechanika (7). Laterální epikondylitida je způsobena opakovanou kontrakcí extenzních svalů předloktí, zejména na počátku ECRB, což má za následek mikrotearing s následnou degenerací, nezralou opravou a tendinózou. Kromě mechanických sil, které vedou k nadměrnému varusovému namáhání na ECRB, jeho jedinečná anatomická poloha proti laterálnímu aspektu capitellum vystavuje šlachu riziku opakovaného oděru pod povrchem během prodloužení lokte (12). Nedostatek vaskularity na podpovrchu šlachy dále přispívá k degeneraci a tendinóze (12).

při hrubém vyšetření se postižená šlacha jeví jako šedá a drobivá (1,7). Původně se věřilo, že epikondylitida pochází ze zánětlivého procesu zahrnujícího radiální humerální bursu, synovium, periosteum a prstencový VAZ (9).

v roce 1979 popsali Nirschl a Pettrone (1) své pozorování dezorganizace normální kolagenové architektury invazí fibroblastů ve spojení s nezralou vaskulární reparativní odpovědí, kterou společně nazvali „angiofibroblastická hyperplazie.“Stejný proces byl později popsán jako „angiofibroblastická tendinóza“, protože nebyly identifikovány žádné zánětlivé buňky

(13,16). Protože zánět není významným faktorem epikondylitidy, je termín tendinóza preferován před epikondylitidou nebo tendinitidou. V průběhu času se tvoří tkáň jizvy, která je náchylná k opakovanému traumatu, což vede k dalšímu trhání. Pokračování tohoto cyklu poranění a nezralé opravy vede k podstatnějším slzám, s následnou změnou a selháním muskulotendinózní biomechaniky a zhoršením symptomů (17).

klinické projevy a diagnóza

pacienti s laterální bolestí lokte, která se často zhoršuje, když uchopí předměty během prodloužení zápěstí s odporem. Historie tenisového hraní nebo podobných raketových sportů je někdy vyvolána, ale stav často vyplývá z jiných atletických nebo profesních činností nebo z neznámé příčiny. V raketových sportech bekhendový švih nejčastěji vyvolává příznaky (7). Při palpaci během fyzického vyšetření je na počátku ECRB přítomna ohnisková citlivost, asi 1 cm vzdálená od střední části epikondylu (7). Často se také projevuje snížená síla s odolným uchopením a supinací a prodloužením zápěstí. Manévry, jako je „test židle“ (ve kterém je pacient požádán, aby zvedl židli pronovanou rukou) a „test šálku kávy“ (ve kterém pacient zvedne plný šálek kávy), vyvolávají fokální bolest v laterálním epikondylu (7). Diagnóza laterální epikondylitidy je ve většině případů klinicky založena.

diferenciální diagnostika laterální bolesti lokte je však široká (Tabulka 2) a zobrazování je často nezbytné, pokud jsou přítomny refrakterní nebo matoucí příznaky. Bylo hlášeno, že 5% pacientů s počáteční diagnózou laterální epikondylitidy má syndrom radiálního tunelu (18). Syndrom radiálního tunelu zahrnuje zachycení zadního interosseózního nervu (hluboká větev radiálního nervu) v radiálním tunelu. Radiální tunel je mediálně ohraničen brachialisovým svalem a anterolaterálně brachioradialis, extensor carpi radialis longus a ECRB. Zadní radiální tunel je na svém proximálním konci vymezen capitellum a na jeho distálním konci distálním aspektem supinátorového svalu. Pacienti jsou přítomni se zákeřnou bolestí podél proximálního radiálního aspektu předloktí, bez motorického deficitu a obvykle bez lokalizace na specifickou distribuci nervů. Mnoho pacientů s tímto stavem hlásí anamnézu aktivity zahrnující opakovanou supinaci předloktí a pronaci. Fyzikální vyšetření s palpací v radiálním tunelu nebo odolávající supinaci předloktí a prodloužení prostředního prstu způsobuje bolest. Nejčastějším Mr zobrazovacím nálezem syndromu radiálního tunelu je denervační edém nebo atrofie ve svalech inervovaných zadním interosseózním nervem (obr. 3) (18).

 obrázek 20a

obrázek 20a normální mediální loket. Axiální T2 vážené Rychlé SE (a) a sagitální míchání (b) MR obrazy získané u 30letého muže ukazují normální vzhled společné flexorové šlachy (šipka), která vzniká jako pás s rovnoměrně nízkou intenzitou signálu na anteromediálním aspektu mediálního epikondylu. Mravenec = přední.

obrázek 20a
 obrázek 20b

obrázek 20b normální mediální loket. Axiální T2 vážené Rychlé SE (a) a sagitální míchání (b) MR obrazy získané u 30letého muže ukazují normální vzhled společné flexorové šlachy (šipka), která vzniká jako pás s rovnoměrně nízkou intenzitou signálu na anteromediálním aspektu mediálního epikondylu. Mravenec = přední.

obrázek 20b
 obrázek 21

obrázek 21 normální mediální loket. Koronální zelený obraz získaný u 43letého muže zobrazuje normální vzhled MCL (šipka) při jeho vložení na vznešený tuberkul ulny (*).

obrázek 21
obrázek 22

obrázek 22 mírná mediální epikon-dylitida. Axiální T2 vážený Rychlý se MR obraz získaný u 52letého muže ukazuje lineární pramínek intenzity signálu tekutiny na spodní ploše společného původu flexorové šlachy (šipka), což svědčí o malé trhlině s částečnou tloušťkou.

obrázek 22
obrázek 23

obrázek 23 střední mediální epikondylitida. Coronal STIR MR obraz získaný u 57letého muže ukazuje velkou oblast s intenzitou signálu tekutiny na podpovrchu a uvnitř látky společného původu flexorové šlachy (šipka), což je nález svědčící o roztržení střední třídy s částečnou tloušťkou.

obrázek 23
obrázek 24

obrázek 24 těžká mediální epikondylitida. MR obraz nasycený tukem nasyceným koronální protonovou hustotou získaný u 48leté ženy zobrazuje velkou plochu intenzity signálu tekutin na počátku společné šlachy flexoru (šipka), což svědčí o vysoce kvalitní trhlině s částečnou tloušťkou, se zatažením roztrhaných vláken (*).

obrázek 24
obrázek 25

obrázek 25 těžká mediální epikondylitida. Axiální T2 vážený Rychlý se MR obraz získaný u 48letého muže ukazuje prominentní oblasti střední až vysoké intenzity signálu v rámci flexor digitorum superficialis (černá šipka), flexor carpi radialis (bílá šipka) a pronator teres (šipka), nálezy svědčící o svalové deformaci spojené s mediální epikondylitidou.

obrázek 25
obrázek 26

obrázek 26 subakutní zranění středního lokte 18letého baseballového džbánu. Koronální Grey MR obrázek ukazuje úplné narušení MCL (černá šipka) a částečnou tloušťku roztržení společné flexorové šlachy na jejím podpovrchu (bílá šipka).

obrázek 26
obrázek 27a

obrázek 27a těžká mediální epikondylitida a ulnární neuritida. (a) koronální STIR MR obraz získaný u 49letého muže zobrazuje intenzitu signálu tekutiny v celé zaváděcí vlákna společné flexorové šlachy s přilehlou oblastí střední intenzity signálu (šipka), nálezy svědčící o vysoce kvalitní trhlině s částečnou tloušťkou a souvisejícím svalovém namáhání. (b) axiální T2 vážený Rychlý se MR obraz ukazuje zvýšenou intenzitu signálu v ulnárním nervu s přidruženou ztrátou normálního signálu v okolním tuku (šipka), nálezy svědčící o ulnární neuritidě.

obrázek 27a
 obrázek 27b

obrázek 27b těžká mediální epikondylitida a ulnární neuritida. (a) koronální STIR MR obraz získaný u 49letého muže zobrazuje intenzitu signálu tekutiny v celé zaváděcí vlákna společné flexorové šlachy s přilehlou oblastí střední intenzity signálu (šipka), nálezy svědčící o vysoce kvalitní trhlině s částečnou tloušťkou a souvisejícím svalovém namáhání. (b) axiální T2 vážený Rychlý se MR obraz ukazuje zvýšenou intenzitu signálu v ulnárním nervu s přidruženou ztrátou normálního signálu v okolním tuku (šipka), nálezy svědčící o ulnární neuritidě.

obrázek 27b
 obrázek 28

obrázek 28 fotografie ukazuje vhodné umístění ramene a převodníku pro US hodnocení mediální epikondylitidy.

obrázek 28
obrázek 29

obrázek 29 normální mediální loket. Podélný Americký obraz získaný u 49leté ženy zobrazuje společný flexor myotendinózní křižovatku ( * ) a původ šlachy ve středním epikondylu (šipka).

obrázek 29
obrázek 3

obrázek 3 syndrom radiálního tunelu. Axiální T2-vážený tuk nasycený rychle SE MR obraz získaný u 38letého muže ukazuje oblast s vysokou intenzitou signálu ve svalu supinator, což je nález svědčící o denervačním edému (šipka).

obrázek 3

Tabulka 2 diferenciální diagnostika laterální bolesti lokte

Tabulka 2

úloha diagnostického zobrazování

zobrazování není rutinně indikováno pro diagnostiku laterální epikondylitidy, ale obvykle se provádí v neposlušných nebo komplikovaných případech, aby bylo možné vyhodnotit rozsah onemocnění a vyloučit jiné patologické procesy, které způsobují laterální bolest lokte. Zobrazování také hraje důležitou roli v předoperačním plánování. MR zobrazování je nejpoužívanější modalita, i když USA mohou být také provedeny. (19), citlivost US pro detekci laterální i mediální epikondylitidy se pohybovala od 64% do 82%, zatímco citlivost MR zobrazování se pohybovala od 90% do 100%. Radiografie loktů je často negativní, ale může vykazovat ukládání vápníku sousedící s laterálním epikondylem a může pomoci vyloučit jiné patologické procesy (20).

Mr zobrazovací technika a Nálezy.-

správné umístění pacienta a výběr sekvence jsou nezbytné pro přesné MR zobrazování lokte. Provádíme všechny loketní MR zobrazovací vyšetření pomocí 1,0-T magnetu končetiny (ONI Medical Systems, Wilmington, Mass) s následujícími sekvencemi: koronální dvourozměrná gradientová echo (GRE), koronální protonová hustota vážená tukem nasycená rychlá spinová echo (SE), koronální krátká inverze inverze-zotavení (STIR) Rychlé se, axiální T1 vážený Rychlý se, axiální T2 vážený Rychlý se, sagitální T1 vážený Rychlý SE a sagitální míchání rychle SE (tabulka 3). Pacient je zobrazen při ležení s unesenou paží, nataženým loktem a supinovaným zápěstím.

Tabulka 3 protokol pro MR zobrazování lokte magnetem končetin 1,0-T

Tabulka 3

Poznámka.- BW = šířka pásma, ETL = délka echo vlaku, FOV = zorné pole, FS = nasycené tuky, PD = hustota protonů vážená, TE = doba ozvěny, T1 = T1 vážená, TR = doba opakování, T2 = T2 vážená, 2D = dvourozměrná.

*úhel překlopení pro sekvenci GRE pulsu je 25°.

jedním z omezení magnetického systému končetin je o něco menší zorné pole, což může ztížit současné zobrazení bicipitální tuberosity a linie loketního kloubu. V celotělových MR zobrazovacích systémech je získávání obrazu ideálně prováděno pomocí povrchových nebo prostorových kvadraturních (kolenních) cívek s pacientem na zádech, ramenem po boku a předloktím v supinaci. Náchylný s ramenem nataženým nad hlavou, nataženým loktem a zápěstím v neutrální poloze) tak, aby byl loket blíže k izocentru magnetického pole. Použití magnetu 3.0-T a povrchové cívky umožňuje výrazně lepší kvalitu obrazu. Pohodlí a spokojenost pacienta jsou však omezujícími faktory, zejména pokud se používá pozice Supermana. Podle našich zkušeností, použití magnetu s vysokou pevností v poli maximalizuje pohodlí pacienta a eliminuje pohyb bez ztráty kvality obrazu z toho, co poskytuje a 1.5-nebo 3,0-T celotělový Mr zobrazovací systém. Výběr roviny je důležitý při hodnocení běžných šlach flexoru a extenzoru a vyžaduje řádné školení technologů MR zobrazování. Axiální obrazy jsou získány kolmo k dlouhé ose humeru v lokti. Předepsaná koronální rovina je orientována rovnoběžně s čárou vedenou podél předního povrchu kondylů v axiální rovině a sagitální rovina je kolmá k této koronální rovině.

normální MR zobrazovací vzhled běžné extensorové šlachy je vertikálně orientovaná struktura, která pochází z laterálního epikondylu. Šlacha by měla vykazovat jednotnou nízkou intenzitu signálu bez ohledu na použitou zobrazovací sekvenci (obr. 4). ECRB je nejhlubší a nejvíce přední složkou běžné extenzní šlachy. Morfologie šlach je nejlépe hodnocena na koronálních a axiálních obrazech. Stejně jako běžná extensorová šlacha vykazují boční vazy jednotnou nízkou intenzitu signálu se všemi sekvencemi. LUCL je považován za pás s nízkou intenzitou signálu mediálně ke společné extenzorové šlaše. Pochází z laterálního epikondylu a po průchodu zadní K radiální hlavě se vloží na tuberkulu supinátorového hřebenu ulny. RCL, který je umístěn bezprostředně před LUCL, také pochází z laterálního epikondylu (obr. Vlákna RCL se pohybují distálně podél dlouhé osy radiální hlavy, aby se mísila s vlákny prstencového vazu. Malá oblast s intenzitou signálu tekutiny je často vidět částečně podříznutí RCL při jeho radiálním připojení hlavy a je považována za normální. Stejný rys, pokud se nachází pod MCL v mediální epikondylarní oblasti, je považován za abnormální (21,22). Koronální obrazy jsou nejlepší pro hodnocení RCL a LUCL, ale celý LUCL není pravděpodobné, že bude vidět na jediném koronálním obrazu kvůli jeho šikmému průběhu.

 obrázek 30

obrázek 30 mírná mediální epikondylitida. Podélný Americký obraz získaný u 64letého muže ukazuje malou lineární hypoechoickou oblast na počátku společné flexorové šlachy (šipka), což svědčí o malé trhlině s částečnou tloušťkou.

obrázek 30
obrázek 31

obrázek 31 střední mediální epikondylitida. Podélný obraz USA získaný u 51letého muže ukazuje hypoechoickou oblast na spodní ploše společného původu flexorové šlachy (šipka)s okolní heterogenní echogenicitou, nálezy svědčící o částečné tloušťce šlachy a související tendinóza.

obrázek 31
obrázek 32

obrázek 32 těžká mediální epikondylitida. Podélný Americký obraz společného původu flexoru u 72letého muže ukazuje slzu šlachy, která je téměř plná tloušťka, s distálními lineárními ložisky ukládání vápníku (černé šipky) a výraznou heterogenitou na muskulotendinózní křižovatce (bílá šipka).

obrázek 32
obrázek 33

obrázek 33 chirurgická léčba mediální epikondylitidy u 47letého muže. Intraoperační fotografie zobrazuje roztrhanou a zataženou společnou flexorovou šlachu uvnitř kleští. Neporušená část šlachy (šipka) má amorfní vzhled kvůli ztrátě normálně hladké a pruhované struktury. Degenerovaná část šlachy byla následně vyříznuta, interval flexor carpi radialis–pronator teres byl uzavřen a neporušená část šlachy byla znovu připojena k mediálnímu epikondylu.

obrázek 33
obrázek 4

figura 4 normální boční loket. Koronální protonové hustoty vážený tuk nasycený MR obraz získaný u 30leté ženy ukazuje normální vzhled společné extensorové šlachy v místě jejího připojení k laterálnímu epikondylu(šipka).

obrázek 4
obrázek 5a

obrázek 5a normální LUCL a RCL. Koronální GRE MR obrázky získané u 30letého muže ukazují normální RCL coursing od radiální hlavy k vložení na laterální epikondyle (šipka v A) a intaktní LUCL zadní K radiální hlavě(šipka v b).

obrázek 5a
 obrázek 5b

obrázek 5b normální LUCL a RCL. Koronální GRE MR obrázky získané u 30letého muže ukazují normální RCL coursing od radiální hlavy k vložení na laterální epikondyle (šipka v A) a intaktní LUCL zadní K radiální hlavě(šipka v b).

obrázek 5b

abnormality šlach a vazů jsou nejlépe identifikovány na snímcích fast SE vážených s hustotou protonů a T2 (s nebo bez nasycení tukem).

Mr zobrazovací nálezy tendinózy na obrázcích vážených T1 a T2 zahrnují střední intenzitu signálu v látce šlachy-nejčastěji ECRB-s nebo bez zahušťování šlachy

(15,19,23). Slzy částečné tloušťky jsou považovány za oblast s intenzitou signálu tekutiny probíhající částečně přes šlachu s difúzním ztenčením šlachy. Trhlina v plné tloušťce se objevuje jako mezera intenzity tekutého signálu napříč látkou šlachy nebo mezi proximální šlachou a jejím připevněním k laterálnímu epikondylu (11). Histologické a chirurgické nálezy dobře korelují s Mr zobrazovacími rysy degenerace šlach a stupněm roztržení šlachy (15). Nicméně, Mr zobrazovací-nebo americký systém třídění, který je klinicky, chirurgicky, a výsledek relevantní ještě musí být vyvinuty.

laterální epikondylitidu proto klasifikujeme jako mírnou (tendinózu nebo částečnou slzu nízkého stupně), střední (částečnou slzu středního stupně) nebo těžkou (částečnou slzu vysokého stupně nebo slzu plné tloušťky). Mírná epikondylitida je charakterizována zhrubnutím šlachy a zvýšenou intenzitou vnitřního signálu. Při mírné epikondylitidě dochází k roztržení s částečnou tloušťkou s ředěním a fokálním narušením, které nepřesahuje celou tloušťku šlachy. Těžká epikondylitida se skládá z téměř úplné nebo úplné slzy, charakterizované jako mezera vyplněná tekutinou oddělující šlachu od jejího původu v laterálním epikondylu. Slzy nízkého stupně jsou ty, které ovlivňují méně než 20% tloušťky šlachy; střední slzy, 20% až 80%; a vysoce kvalitní slzy, více než 80% (obr. 6-8).

 obrázek 6

obrázek 6 mírná laterální epikondylitida. Axiální T2 vážený Rychlý se MR obraz získaný u 44letého muže demonstruje ohniskovou oblast střední intenzity signálu v rámci společného původu extensorové šlachy (šipka).

obrázek 6
obrázek 7a

obrázek 7a středně závažná laterální epikondylitida. (a) MR obraz nasycený tukem s hustotou protonů získaný u 60letého muže zobrazuje oblast mírně zvýšené intenzity signálu v důsledku akumulace tekutin v povrchových vláknech běžné extensorové šlachy, což je nález naznačující malou částečnou tloušťku slzy (šipka). (b) sagitální STIR Mr obrázek ukazuje centrální oblast s intenzitou signálu tekutiny v proximálních společných extenzorových vláknech, s okolním okrajem střední intenzity signálu (šipka), nálezy konzistentní s trhlinou částečné tloušťky a tendinózou. ANT = anterior, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris.

obrázek 7a
 obrázek 7b

obrázek 7b Střední laterální epikondylitida. (a) MR obraz nasycený tukem s hustotou protonů získaný u 60letého muže zobrazuje oblast mírně zvýšené intenzity signálu v důsledku akumulace tekutin v povrchových vláknech běžné extensorové šlachy, což je nález naznačující malou částečnou tloušťku slzy (šipka). (b) sagitální STIR Mr obrázek ukazuje centrální oblast s intenzitou signálu tekutiny v proximálních společných extenzorových vláknech, s okolním okrajem střední intenzity signálu (šipka), nálezy konzistentní s trhlinou částečné tloušťky a tendinózou. ANT = anterior, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris.

obrázek 7b
 obrázek 8a

obrázek 8a těžká laterální epikondylitida. (a) koronální GRE MR obraz získaný u 40leté ženy ukazuje roztržení v plné tloušťce a zatažení ECRB se sousedním edémem (šipka). (b) koronální GRE MR obraz na úrovni laterálního epikondylu ukazuje mezeru naplněnou tekutinou (šipka) v místě očekávaného původu šlachy ECRB.

obrázek 8a
 obrázek 8b

obrázek 8b těžká laterální epikondylitida. (a) koronální GRE MR obraz získaný u 40leté ženy ukazuje roztržení v plné tloušťce a zatažení ECRB se sousedním edémem (šipka). (b) koronální GRE MR obraz na úrovni laterálního epikondylu ukazuje mezeru naplněnou tekutinou (šipka) v místě očekávaného původu šlachy ECRB.

obrázek 8b

je důležité vyhodnotit LUCL, RCL, extensorové svaly, synovium, chrupavku a subchondrální kost pro koexistentní abnormality, které mohou vyžadovat úpravu chirurgického řízení. Zejména související intramuskulární edém lze pozorovat ve společných extenzních svalech (obr. 9). LUCL by měl být pečlivě vyhodnocen. (14) ukázaly, že laterální epikondylitida je často spojena se zhrubnutím a slzami LUCL. Kromě toho může dojít k akutnímu poškození LUCL v souvislosti s poraněním šlachy extensoru (obr. 10). Ruptura LUCL může mít za následek posterolaterální rotační nestabilitu a chirurgické uvolnění extensorové šlachy může vést k další destabilizaci lokte (14). Radiální kolaterální vaz by měl být posouzen, aby se zjistil periligamentózní edém nebo upřímné trhání. Radiokapitelární a ulnohumerální klouby by měly být vyšetřeny na fokální chondrální defekty a známky sekundární osteoartrózy.

 obrázek 9

obrázek 9 těžká laterální epikondylitida. Koronální STIR MR obraz získaný u 40leté ženy zobrazuje intramuskulární edém jako ohnisko vysoké intenzity signálu v extensor carpi radialis longus (šipka), nález konzistentní se svalovým napětím a spojený s laterální epikondylitidou. Další zaměření s vysokou intenzitou signálu je vidět v místě původu ECRB na laterálním epikondylu (šípová hlava).

obrázek 9

Americká technika a Nálezy.-

US je vynikající volbou pro diagnostické zobrazovací hodnocení laterální epikondylitidy, s hlášenou citlivostí přibližně 80% a specificitou přibližně 50% (17,19,24). Boční oblast lokte je nejlépe snímána v příčné i podélné rovině s proměnným vysokofrekvenčním lineárním převodníkem (5-12 MHz nebo vyšším) a s ohnutým loktem (obr. 11). US umožňuje vizualizaci celistvosti společné extensorové šlachy, od muskulotendinózní křižovatky po Místo původu na laterálním epikondylu. Společný původ extensorové šlachy je viděn jako spojitý pás podélně orientovaných vláken (obr. 12). ECRB představuje nejvíce přední aspekt společné extensorové šlachy a hlavní část její připojovací plochy (11,14). Vlákna z RCL a LUCL, umístěná hluboko do společné extensorové šlachy, lze také hodnotit u nás. Tendinóza se objevuje jako zvětšení a heterogenita šlach a slzy šlach jsou zobrazeny jako hypoechogenní oblasti s přilehlou diskontinuitou šlachy. Může být také vidět okolní tekutina a kalcifikace. (17) našli statisticky významný vztah mezi klinickými příznaky laterální epikondylitidy a US nálezy intratendinózní kalcifikace, zhrubnutí šlachy, nepravidelnosti kostí, fokální hypoechogenity a difuzní heterogenity. Vzhledem k vysoké falešně pozitivní míře však může být US v reálném čase nejužitečnější pro stanovení rozsahu poškození šlach u pacientů, kteří jsou symptomatičtí (17). Používáme stejný systém u nás jako u MR zobrazování k hodnocení laterální epikondylitidy jako mírné, střední nebo těžké (obr. 13-15).

léčba

počáteční léčba je obvykle konzervativní a může zahrnovat aplikaci studených balení (pro lokální vazokonstrikci a analgezii), odpočinek, perorální NSAID terapii, injekce kortikosteroidů, dlahy a fyzikální terapii. Někteří obhajují použití pro-loterapie a mimotělní litotrypsie rázovou vlnou (7). Pacienti s laterální epikondylitidou, která nereaguje na konzervativní léčbu po 6 až 9 měsících, jsou odkázáni na zobrazování a mohou nakonec vyžadovat chirurgický zákrok.

naším preferovaným chirurgickým zákrokem je upravená nirschlova technika s mini-otevřeným přístupem. Tento postup neumožňuje přístup ke kloubu jako artroskopie, ale je snazší provádět, trvá méně času a je méně nákladný. Nejprve je ECRB přístupná štěpením extensor carpi radialis longus a extensor digitorum brevis (obr. 16). Degenerované části ECRB a náběžná hrana extensor digitorum brevis jsou pak vyříznuty. ECRB nevyžaduje opětovné připojení, protože je podporována sousedními fasciálními přílohami, které brání jeho distálnímu zatažení (1,12). Dále jsou v epikondylu vyvrtány otvory a všechny trakční ostruhy jsou odstraněny. Extensor carpi radialis longus a extensor digitorum communis jsou poté opraveny a rána je uzavřena. Pacienti se mohou rychle vrátit k činnostem každodenního života s plným rozsahem pohybu a mohou pokračovat ve sportovních aktivitách za 3 až 4 měsíce po tomto postupu.

mediální epikondylitida

normální anatomie mediálního lokte

svaly skupiny flexor-pronator zahrnují pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis a flexor carpi ulnaris (Tabulka 4). Flexor carpi radialis, palmaris longus a flexor carpi ulnaris tvoří společnou šlachu flexoru.

pronator teres a flexor carpi radialis (společně nazývaná flexor-pronatorová hmota) se připojují k přednímu aspektu mediálního epikondylu a jsou nejčastěji zraněni při mediální epikondylitidě

(9,11) (obr. 17). Vzhledem k stresu valgusu způsobenému házením z ruky jsou tyto svaly obvykle hypertrofovány u profesionálních házejících sportovců (9). Stabilita mediálního lokte je podporována hlavně artikulací olekranonu ulny a trochlea humeru. Flexorové a extenzní svaly, kloubní kapsle, MCL a LUCL společně poskytují stabilizaci loktů. Zranění kterékoli z těchto struktur vede ke zvýšenému namáhání ostatních. Z těchto důvodů jsou všechny tyto struktury hodnoceny u pacientů se střední bolestí lokte.

Tabulka 4 anatomie svalů mediálního oddělení lokte

Tabulka 4

zdroj.- Převzato z odkazu 11.

Poznámka.- DIP = dorzální interfalangeální, MCP = metakarpofalangeální.

MCL, také známý jako ulnární kolaterální vaz, zahrnuje tři vazivové pásy: přední svazek, zadní svazek a šikmý pás nazývaný příčný VAZ. Tyto tři pásy tvoří trojúhelníkový tvar podél středního aspektu lokte, hluboko k pronatorové hmotě (obr. 18). Zadní a příčné vazy tvoří podlahu kubitálního tunelu jen hluboko do ulnárního nervu. Přední svazek se rozprostírá od spodního aspektu mediálního epikondylu a vkládá se do vznešeného tuberkulu (střední aspekt koronoidního procesu) a poskytuje primární omezení proti valgusovému stresu (7,11,22). Poranění MCL, konkrétně poranění předního pásma, je zahrnuto do diferenciální diagnostiky mediální bolesti lokte, a proto musí být MCL vyhodnocena. MCL je také náchylný k souběžnému poranění mediální epikondylitidou (9,11,22).

vzhledem k jeho umístění v mediálním lokti by měl být ulnární nerv hodnocen u všech pacientů s mediální bolestí lokte. Ulnární nerv je umístěn uvnitř loketního tunelu a může být zraněn ve spojení s mediální epikondylitidou z chronického protahování a podráždění nebo z přímého zranění (9,11). Kubitální tunel je ohraničen mediálním epikondylem vpředu, MCL bočně, a flexor carpi ulnaris posteromediálně.

patogeneze

valgusové síly přenášené na střední loket během pronace předloktí a flexe zápěstí mohou překročit sílu svalů, šlach a podpůrných vazů. U golfistů a házejících sportovců je napětí vyvolané těmito silami zhoršeno špatnou technikou. Výsledkem může být mediální epikondylitida, stav, který je primárně způsoben opakovaným stresem nebo nadužíváním svalstva flexor-pronator, stejně jako kumulativní stres nebo nadužívání společného mechanismu extenzoru vede k laterální epikondylitidě. Napětí způsobené špatnou mechanikou, špatnou kondicionací, omezenou pružností nebo únavou vede ke zvýšenému přenosu soustředných i excentrických kontraktilních zatěžovacích sil (9). Tyto síly vedou k degenerativním změnám v muskulotendinózním spojení svalové skupiny flexor-pronator. U mediální epikondylitidy je nejčastěji zraněna flexor-pronatorová hmota (pronator teres a flexor carpi radialis), následovaná palmaris longus (9,11). MCL je nejčastěji zapojený VAZ (11). Patologické rysy mediální epikondylitidy jsou podobné jako u laterální epikondylitidy a zahrnují degeneraci, angiofibroblastickou změnu a nedostatečnou reparativní odpověď, která vede k tendinóze a trhání (1-3, 9).

klinické projevy a diagnóza

pacienti s mediální epikondylitidou se obvykle vyskytují s mediální bolestí lokte, která se často vyvíjí zákeřně (s výjimkou akutního traumatu). Příznaky slabosti v síle přilnavosti jsou také běžné. Pacienti mohou nabídnout anamnézu sportovních aktivit, včetně golfu, házení nad hlavou a raketových sportů, s obtížemi při zahájení podávání a provedení forehand mrtvice (7,9). Citlivost je vyvolána palpací vložení flexor-pronatorové hmoty (5-10 mm distální a přední ke střednímu aspektu mediálního epikondylu) (9). Kromě toho je bolest zhoršena odolnou flexí zápěstí a pronací předloktí pod úhlem 90°. U profesionálních sportovců se mohou vyvinout kontraktury flexe kvůli svalové hypertrofii (9). Vzhledem k běžným příznakům a souvisejícím valgusovým silám by měla být v diferenciální diagnostice zvážena ulnární neuritida a nestabilita MCL, jakož i další příčiny bolesti středního lokte (Tabulka 5). Tinelové znamení (distální bolest a brnění při přímém stlačení nervu v lokti), mimo jiné při fyzickém vyšetření, je užitečné pro stanovení diagnózy ulnární neuritidy (7,9). Stabilita MCL může být hodnocena použitím valgusového napětí nebo provedením „dojicího testu“ (tahem za palec s loktem v ohybu a předloktím v supinaci) (9). Pozitivní výsledek obou těchto testů je definován jako vyvolání fokální bolesti podél MCL.

Tabulka 5 diferenciální diagnostika bolesti středního lokte

Tabulka 5

úloha diagnostického zobrazování

stejně jako u laterální epikondylitidy není zobrazování vždy nezbytné při počátečním hodnocení mediální epikondylitidy. Nicméně s matoucím klinickým obrazem nebo s refrakterními případy se doporučuje zobrazování. MR imaging I US mohou být použity při hodnocení mediální epikondylitidy. Pokud se vyskytnou známky ulnární neuritidy a mediální nestability, dává se přednost MR zobrazování. Rentgenové snímky se často zdají normální, ale mohou vykazovat kalcifikaci sousedící se středním epikondylem (obr. 19) (9). V chronických případech lze pozorovat také trakční ostruhy a kalcifikaci mediálního kolaterálního vazu.

Mr zobrazovací technika a Nálezy.-

Mr zobrazovací protokoly jsou stejné jako protokoly popsané dříve pro laterální epikondylitidu (Tabulka 3). Společný původ flexorové šlachy je vidět na anteromediálním aspektu mediálního epikondylu. Probíhá distálně, rovnoběžně s dlouhou osou ulny a objevuje se jako pás s nízkou intenzitou signálu na Mr snímcích získaných s jakoukoli sekvencí (obr. 20). Společná flexorová šlacha je mediální a proximální k MCL a pronator teres je vidět jen před společnou flexorovou šlachou. Tři pásy MCL jsou nejspolehlivěji identifikovány v koronální rovině, přičemž přední pás prochází od anteroinferiorního mediálního epikondylu k Vznešenému tuberkulu ulny (obr. 21). Přední pásmo vykazuje nízkou intenzitu signálu na Mr snímcích získaných s jakoukoli sekvencí a mělo by být pevně připojeno k Vznešenému tuberkulu. Na axiálních obrazech je ulnární nerv v loketním tunelu zobrazen jako hladká kulatá struktura obklopená tukem, která má signál isointense k svalu na T1 vážených obrazech a iso – nebo hyperintense k svalu na T2 vážených obrazech (11,25).

Mr zobrazovací nálezy mediální epikondylitidy sahají od tendinózy, která je indikována intratendinózním zahušťováním a zvýšenou intenzitou signálu na snímcích získaných s jakoukoli sekvencí, až po úplné prasknutí (11,23). Slza šlachy je identifikovatelná jako mezera intenzity signálu mezi šlachou a epikondylem nebo interdigitací tekutiny se šlachou nebo svalovými vlákny. Mediální epikondylitidu označujeme stejným způsobem, jaký byl dříve popsán pro laterální epikondylitidu (obr. 22-24). Nicméně, jak bylo uvedeno v dřívější diskusi o laterální epikondylitidě, Mr zobrazovací-nebo systém klasifikace založený na USA s klinickým, chirurgický, a význam výsledku musí být ještě vyvinut.

kromě nálezů v flexor-pronatorové hmotě lze pozorovat abnormality v MCL, ulnárním nervu a dalších svalech ve středním lokti. V závažných případech je svalové napětí běžně pozorováno u palmaris longus a flexor digitorum superficialis (obr. 25). Podvrtnutí MCL lze považovat za vysokou intenzitu signálu vazu na rychlých SE obrazech nasycených tukem s hustotou protonů. Přidružené slzy MCL v plné a částečné tloušťce mohou být pozorovány u těžké mediální epikondylitidy nebo při akutním traumatu společné šlachy flexoru (obr. 26) (11). Přidružená ulnární neuritida, která obvykle postihuje nerv uvnitř nebo jen distálně od loketního tunelu (11,25), je identifikována jako zahušťování a zvýšená intenzita signálu nervu na T2 vážených nebo protonových hustotách vážených tukem nasycených rychlých SE obrazů (obr. 27).

Americká technika a Nálezy.-

u nás je mediální epikondylární oblast nejlépe skenována v příčné a podélné rovině s proměnným vysokofrekvenčním lineárním převodníkem (5-12 MHz nebo vyšší) as prodlouženou rukou pacienta a předloktím v supinaci (obr. 28). Americké snímky by měly být získány tak, aby zobrazovaly celistvost společné flexorové šlachy, od muskulotendinózní křižovatky po původ šlachy ve středním epikondylu. Při svém vzniku se normální společná flexorová šlacha jeví jako spojitý pás podélně orientovaných vláken s rovnoměrnou echogenicitou (obr. 29). Vzhled společné flexorové šlachy je podobný vzhledu běžné extensorové šlachy,ale její připevnění je méně široké. Mediální epikondylitida může být identifikována jako Vyklonění směrem ven, heterogenní echogenita nebo zahušťování společné šlachy s podjatým sběrem tekutin a intratendinózní kalcifikací (17,19). Diskrétní slzy se objevují jako hypoechogenní oblasti s přilehlou diskontinuitou šlachy. Pro americké třídění mediální epikondylitidy používáme stejný systém popsaný dříve pro americké třídění laterální epikondylitidy (obr. 30-32).

léčba

počáteční klinická léčba mediální epikondylitidy zahrnuje ukončení provokativní aktivity, aplikaci studených obalů na loket a perorální terapii NSAID. Pokud tato opatření nepřinesou úlevu, může být nutné noční použití dlahy a jedna nebo více lokálních injekcí kortikosteroidů (7,9). Mezi další možnosti léčby patří aplikace ultrazvukových vln nebo vysokonapěťová galvanická stimulace (9). Po těchto terapiích následuje řízený rehabilitační program, ve kterém se intenzita a frekvence aktivity postupně zvyšuje, s konečným cílem opětovného zahájení plné účasti na pozastavené sportovní nebo pracovní činnosti. Během rehabilitace, sportovní vybavení a technika jsou v případě potřeby přehodnoceny a upraveny; například starší golfové žehličky mohou být nahrazeny lehčími grafitovými kluby. Míra úspěšnosti nechirurgické léčby mediální epikondylitidy se v literatuře liší v rozmezí od 26% do 90% (9). Použití MR zobrazování je proto častěji indikováno u mediální epikondylitidy než u laterální epikondylitidy.

pokud stav nereaguje na disciplinovaný nechirurgický léčebný režim trvající 3 až 6 měsíců, doporučuje se chirurgický zákrok. U profesionálních sportovců může být indikována dřívější operace, pokud existují důkazy o narušení šlachy při fyzickém vyšetření a zobrazování. Pro mediální epikondylitidu jako pro laterální epikondylitidu byly použity různé chirurgické postupy. Chirurgická technika, kterou preferujeme, začíná křivočarým zadním řezem, aby se ušetřil mediální kožní nerv. Je třeba dbát také na ochranu ulnárního nervu (9). Degenerovaná peritendinózní tkáň v intervalu mezi pronator teres a flexor carpi radialis je odstraněna agresivním débridementem. Do exponovaného mediálního epikondylu se pak vyvrtá více otvorů, aby se zvýšila lokální vaskularita a podpořila robustnější léčebná reakce. Na rozdíl od postupu používaného k léčbě laterální epikondylitidy zahrnuje tento postup pevné opětovné připojení šlachy flexor-pronator k jejímu původu ve středním epikondylu (9) (obr. 33). Abnormalita ulnárního nervu nebo MCL, pokud je přítomna, může být léčena chirurgicky současně. Vzhledem k těsné blízkosti nervu a vazu se u mediální epikondylitidy neprovádí agresivní débridement šlach (9). Bezprostředně po operaci, s loktem v ohybu při 90° a předloktím v neutrální poloze, se aplikuje zadní sádrová dlaha. Po časné pooperační mobilizaci následuje posilovací cvičení po 6-8 týdnech a plná aktivita po 4-5 měsících po operaci (9). Ačkoli je literatura o chirurgické léčbě mediální epikondylitidy omezená, jsou hlášeny dobré až vynikající výsledky, přičemž 85% pacientů se vrací k hladinám aktivity před zraněním a hlásí celkovou spokojenost (9).

shrnutí

epikondylitida mediálního nebo laterálního lokte je běžným zdrojem bolesti mezi profesionálními a rekreačními sportovci. Epikondylitida představuje degenerativní proces, který je v počátečních stádiích charakterizován tendinózou a částečným roztržením s nezralou reparativní odpovědí. MR imaging a US se ukázaly jako účinné pro diagnostiku a charakterizaci těchto a dalších abnormalit, ale optimální zobrazovací protokoly jsou nezbytné pro efektivní diferenciaci patologických stavů lokte. Znalost typických zobrazovacích rysů epikondylitidy a souvisejících zranění, stejně jako u jiných běžných zdrojů bolesti loktů, umožňuje radiologovi přesně charakterizovat patologický proces a vést odkazujícího lékaře k vhodnému léčebnému plánu. Ačkoli příznaky mohou vymizet po několika měsících konzervativní terapie, operace v těžkých, vzpurných nebo komplikovaných případech obvykle přináší vynikající výsledky s relativně minimální dobou zotavení.

poděkování

autoři děkují Alisse J. Burge, MD, oddělení radiologie, North Shore University Hospital, Manhasset, NY, pro poskytování lékařských ilustrací.

držitel osvědčení o zásluhách za vzdělávací výstavu na výročním zasedání RSNA 2008.

J. S. N. je členem lékařské poradní rady pro ONI Medical Systems a G. R. je konzultantem a řečníkem společnosti Arthrex; všichni ostatní autoři nemají žádné finanční vztahy, které by mohli zveřejnit.

Editor nemá žádné relevantní finanční vztahy, které by mohl zveřejnit.

  • 1 Nirschl RP, Pettrone FATennis elbow: chirurgická léčba epikondylitidy. J Kostní Kloub Surg Am 1979; 61: 832-839. Medline, Google Scholar
  • 2 Nirschl RP, Pettrone FA. Laterální a mediální epikondylitida. In: Morrey BF, ed. Master techniky v ortopedické chirurgii: loket. New York, NY: Raven, 1994; 537-552. Google Scholar
  • 3 Nirschl Rpprevence a léčba zranění loktů a ramen u tenisty. Clin Sports Med 1988; 7: 289-294. Medline, Google Scholar
  • 4 Coonrad RW, Hooper WRTennis elbow: jeho průběh, přírodní historie, konzervativní a chirurgické řízení. J Kostní Kloub Surg Am 1973; 55: 1177-1182. Medline, Google Scholar
  • 5 Cyriax Jhpatologie a léčba tenisového lokte. J Kostní Kloub Surg Am 1936; 18: 921-940. Google Scholar
  • 6 Jobe FW, Ciccotti Mglaterální a mediální epikondylitida lokte. J Am Acad Ortopedie 1994; 2: 1-8. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 7 Bernard FM, Regan WD. Loket a předloktí. In: DeLee JC, ed. DeLee a Drezova ortopedická sportovní medicína. 2.vydání. Philadelphia, Pa: Saunders, 2003. Google Scholar
  • 8 Cohen MS, Romeo AA, Hennigan SP, Gordon Mlaterální epikondylitida: anatomický vztah původu extensorové šlachy a důsledky pro artroskopickou léčbu. J Rameno Loket Surg 2008; 17: 954-960. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Ciccotti MC, Schwartz MA, Ciccotti Mgdiagnóza a léčba mediální epikondylitidy lokte. Clin Sports Med 2004; 23: 693-705. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 10 Faro F, Wolf JMLateral epicondylitis: recenze a současné koncepty. J Hand Surg Am 2007; 32: 1271-1279. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 11 Blease S, Stoller DW, Safran MR, Li AE, Fritz RC. Loket. V: Stoller DW, ed. Magnetická rezonance v ortopedii a sportovní medicíně. 3.vydání. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007; 1463-1626. Google Scholar
  • 12 Bunata RE, Brown DS, Capelo RAnatomic faktory související s příčinou tenisového lokte. J Kostní Kloub Surg Am 2007; 89: 1955-1963. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 13 Dunn JH, Kim JJ, Davis L, Nirschl RPTen-až 14leté sledování chirurgické techniky Nirschl pro laterální epikondylitidu. Am J Sports Med 2008; 36: 261-266. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 14 Bredella MA, Tirman PF, Fritz RC, Feller JF, Wischer TK, Genant HKMR imaging of lateral ulnar collateral ligament abnormalities in patients with lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1379–1382. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 15 Potter HG, Hannifan JA, Morwessel RM, DiCarlo EF, O’Brien SJ, Altchek DWLateral epicondylitis: correlation of MR imaging, surgical, and histopathologic findings. Radiology 1995;196:43–46. Odkaz, Google Scholar
  • 16 Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey bfmikroskopická histopatologie chronické refrakterní laterální epikondylitidy. Am J Sports Med 1992; 20: 746-749. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 17 Levin D, Nazarian LN, Miller TT et al.Laterální epikondylitida lokte: nálezy USA. Radiologie 2005; 237: 230-234. Odkaz, Google Scholar
  • 18 Ferdinand BD, Rosenberg ZS, Schweitzer ME et al.MR zobrazovací rysy syndromu radiálního tunelu: počáteční zkušenost. Radiologie 2006; 240: 161-168. Odkaz, Google Scholar
  • 19 Miller TT, Shapiro MA, Schultz E, Kalish PEComparison sonografie a MRI pro diagnostiku epikondylitidy. J Clin Ultrazvuk 2002; 30: 193-202. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 20 Pomerance Jradiografická analýza laterální epikondylitidy. Jaromír Jágr (ČSSD) 11:156-157. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 21 Timmerman LA, Schwartz ML, Andrews JRPre-operační hodnocení ulnárního kolaterálního vazu lokte. Am J Sportovní Med 1994; 22: 26-32. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 22 Mirowitz SA, London SLUlnar collateral ligament injury in baseball džbány: MR imaging evaluation. Radiologie 1992; 185: 573-576. Odkaz, Google Scholar
  • 23 Martin CE, Schweitzer MEMR imaging of epicondylitis. Kosterní Radiol 1998; 27: 133-138. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 24 Connell D, Burke F, Coombes Psonografické vyšetření laterální epikondylitidy. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 777-782. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 25 Andreisek G, Crook DW, Burg D, Marincek B, Weishaupt Dperiferální neuropatie středních, radiálních a ulnárních nervů: Mr zobrazovací funkce. RadioGraphics 2006; 26: 1267-1287. Odkaz, Google Scholar

Related Post