Articles

Behandle til Målstrategi i reumatoid Arthritis: reelle fordele / reumatolog Krora Cl Prisnica (engelsk udgave)

Posted by admin

introduktion

identifikation af terapeutiske mål og behandling af patienter med ideen om at nå og opretholde remission har muliggjort store fremskridt inden for behandling af hypertension, diabetes og dyslipidæmi og har ført til bedre kliniske resultater.1 Denne erfaring kombineret med yderligere faktorer såsom forståelsen af, at patienter med reumatoid arthritis skal diagnosticeres tidligt og bør behandles, indtil de opnår den bedst mulige kontrol med sygdommen, der involverer elementer til måling af klinisk sygdomsaktivitet og vigtige fremskridt inden for terapi i de sidste 12 år, førte en gruppe reumatologer og patienter til at foreslå fire generelle principper og 10 anbefalinger, der blev diskuteret i dybden af 60 eksperter og 5 patienter fra forskellige lande for at udvikle en konsensus og offentliggørelsen af en strategi kaldet ” treat to mål”.2 Dette forslag blev modtaget med entusiasme af det internationale samfund3 og der findes en version med enklere ordlyd for patienter.4

formålet med denne gennemgang er at præsentere de tilgængelige resultater i litteraturen, der vurderer de reelle fordele ved dette forslag. For bedre at forstå dette præsenterer vi kort nogle operationelle definitioner, beskriver nogle metodologiske overvejelser og opregner de grundlæggende elementer i ‘treat to target’ – strategien, diskuterer resultaterne af de store undersøgelser, der er blevet brugt, og endelig diskuterer nogle hindringer i implementeringen i daglig praksis.

operationelle definitioner

litteraturen om emnet indeholder elementer, der henviser til det samme koncept under forskellige navne. Hvis man omhyggeligt gennemgår udtrykket” behandle til mål “og strategien om” stram kontrol ” (streng kontrol), beskriver de begge det samme emne. Begge forsøger at få patienten til at kontrollere deres sygdom tilstrækkeligt ved at have et godt terapeutisk mål identificeret. Hvis målet ikke nås, bør patientkommunikation føre til passende terapeutiske justeringer ved hvert besøg, indtil det er opnået. Det forekommer mere passende ,at” treat to target ” er skrevet på engelsk, fordi dette godt kunne være klarere end dets oversættelse til spansk og andre sprog. Forfatteren af denne anmeldelse påtager sig fejlen og ansvaret for brugen af det Angliciserede udtryk.

metodologiske overvejelser

det internationale team, der designede denne strategi, foreslog oprindeligt et klart koncept for, hvad de ønskede at undersøge, men den medicinske litteratur blev gennemgået, og undersøgelser med forskellige designs blev fundet. Uden tvivl er det bedste design til vurdering af terapeutisk effekt det kontrollerede forsøg langt eller endnu bedre metaanalysen af randomiserede forsøg. Dette design sammenligner to eller flere interventioner, fortrinsvis analyseret blindet og med klare resultater for patientgrupper. En af de største begrænsninger ved identifikation af strategiske undersøgelser er, at det traditionelle design tildeler patienter til en intervention, der normalt forbliver stabil i hele undersøgelsens varighed. I nogle undersøgelser tillader designet redningsbehandling for patienter, der ikke har nået det ønskede mål. ACR20-respons), men der gøres ingen indsats ved hvert besøg for at ændre behandlingsregimen, hvis dette mål ikke er nået. Det skal forstås, at “treat to target” – strategien indebærer anvendelse af et dynamisk metodologisk design, hvor terapeutiske justeringer foretages i hvert besøg, hvis det oprindeligt foreslåede mål ikke er nået. En sammenligningsgruppe, hvor andre patienter fik sædvanlig klinisk behandling, skal også eksistere. Interventionsgrupper (streng kontrol) og sammenligningsgruppen skal være ens, og det er meningen, at det eneste, der adskiller dem, er den intervention, som de blev tildelt.

der er bestemt andre variabler, der skal analyseres: varigheden af sygdommen, intensiteten af interventioner, det fastsatte mål, hyppigheden af besøg, undersøgelsens varighed, tiden til at nå målet og opretholde det langsigtede mål og kliniske, funktionelle og strukturelle interventionskonsekvenser.

nøgleelementer i ‘Treat to Target’ – strategien

original2-publikationen foreslog som nøgleelementer, at behandlingen af patienter med RA skulle have et klart mål, og dette aftales mellem patienten og reumatologen. Målet, som begge skal stræbe efter, er remission, eller i andre tilfælde er et acceptabelt alternativt mål at opnå et lavt niveau af klinisk aktivitet. Graden af sygdomsaktivitet skal måles ved hvert besøg med sammensatte indekser, der inkluderer ledtællinger, og klinikeren skal handle i overensstemmelse hermed, hvis målet ikke er nået. Forslaget præsenterer en algoritme, der understreger vigtigheden af at nå målet og foreslår hyppigheden af besøg (hver måned i mange tilfælde med klinisk aktivitet og hver 3.måned, når målet er nået). Algoritmen påpeger vigtigheden af at nå og opretholde målet. Denne strategi er fleksibel, fordi det i nogle af de nævnte punkter er vigtigt at tage hensyn til comorbiditet, der kan medføre, at det strenge mål ikke nås hos nogle patienter på grund af den yderligere risiko, der kan være en konsekvens af polyfarmaci og dets bivirkninger. Det understreger også vigtigheden af at måle funktionelle og strukturelle skader.

bevis for dets anvendelighed i kliniske forsøg

vi gennemgik to publikationer med forskellige søgekriterier, en strategi baseret på “treat to target”5 og en metaanalyse, der leverede data om nytten af denne tilgang.6

undersøgelser gennemgået for at foreslå strategien ‘Treat to Target’

Schoels Monika rådgivet af to forskere gennemførte en systematisk gennemgang af den medicinske litteratur for at finde de elementer, der kunne understøtte denne strategi. Denne søgning blev foretaget i Medline, Embase og Cochrane fra datoen for dens gennemførelse til December 2008. De gennemgik også de abstrakte bøger fra American College of Rheumatology og europæiske møder i 2007 og 2008. Søgningen var begrænset til mennesker, voksne og engelske publikationer. Fem tusind otte hundrede og enogfirs titler blev gennemgået, og 76 genstande blev betragtet som potentielt nyttige. Fireogtyve artikler eller abstracts, der tilsyneladende kunne have studeret strategien “treat to target”, blev efterfølgende analyseret, og syv strategiske interventionsundersøgelser blev endelig opdaget: i fire af disse patienter blev randomiseret til en gruppe med et klart mål og en anden gruppe patienter til sædvanlig behandling; 2 mere sammenlignede to forskellige tilfældigt tildelte mål, og en af dem brugte en historisk kontrol. De beskriver kun resultaterne af de undersøgelser, der er offentliggjort i omfattende ikke-pilotundersøgelser, der sammenligner en eksperimentel gruppe med en kontrolgruppe samtidigt.

  • a)

    ticora-undersøgelsen (Tight Control of Rheumatoid Arthritis) illustrerer tydeligt fordelene ved stram kontrolstrategi hos patienter med reumatoid arthritis.7 Grigor et al. tilfældigt tildelt 110 patienter med reumatoid arthritis til 2 interventionsgrupper på 55 patienter hver, som ville blive evalueret hver måned. Den strenge kontrolgruppe havde et klart mål, at opnå en DAS 28

2.6 og hvis dette mål ikke blev nået, justerede lægen medicinsk behandling, der omfattede øgede doser af sygdomsmodificerende lægemidler (DMARDs), kombinationer deraf (methotreksat, sulfasalatog guldsalte) og endda hævede ledinfiltrationer. Kontrolgruppen modtog sædvanlig medicinsk ledelse uden et klart mål. Resultaterne af denne undersøgelse viste, at oddsene efter 18 måneder var til fordel for den strenge kontrolgruppe:

EULAR god respons: 82% i den strenge kontrolgruppe versus 44% i kontrolgruppen, RM 5,8 (95% CI: 2,4–13,9), P

henvisning: 64% i den strenge kontrolgruppe versus 16% i kontrolgruppen, RM 9,7 (95% CI: 3,9–23,9), P

henvisning: 64% i den strenge kontrolgruppe versus 16% i kontrolgruppen, RM 9,7 (95% CI: 3,9–23,9), P

acr70: 71% blev opnået i den strenge kontrolgruppe versus 18% i kontrolgruppen, rm 11 (95% CI: 4,5-27), p

HAKV: faldt 0,97 liter 0,8 i den strenge kontrolgruppe versus -0,47 liter 0,9 i kontrolgruppen, p=.002.

radiologiske ændringer (median og interkvartil område):

Total score: 4, 5 (1-9, 8) i den strenge kontrolgruppe versus 8, 5 (2-15) i kontrolgruppen, P=.02.

fælles plads indsnævring 3.2 (1.1–7.5) i den strenge kontrolgruppe versus 4.5 (1.5-9), P=.3.

radiologisk progression af erosioner: 0,5 (0-3, 3) i den strenge kontrolgruppe versus 3 (0,5–8,5) i kontrollen, P=.002.

  • b)

    kamera (computerassisteret styring i tidlig reumatoid Arthritis).8 Denne åbne, kontrollerede undersøgelse sammenlignede to interventioner: en gruppe på 151 patienter, der blev evalueret for stram kontrol hver måned baseret på hævet ledantal, tender joint count, ESR og patientens globale vurderinger. Hvis patienten ikke havde opnået en forbedring på mindst 20% i det hævede ledantal og mindst 2/3 af de andre målinger, foreslog en computer en terapeutisk justering til lægen. Endepunktet blev defineret som behandlingssvigt eller ikke at have opnået mindst 50% forbedring sammenlignet med indledende evalueringer. Kontrolgruppen på 148 patienter blev fulgt hver 3.måned afhængigt af den kliniske vurdering af den behandlende læge, der udførte de terapeutiske interventioner.

    resultatet af interesse var at opnå remission i 3 på hinanden følgende måneder. Resultaterne af denne undersøgelse viste, at antallet af patienter, der opnåede remission efter et år, var 35% i den intensive behandling og terapeutiske justering af computer versus 14% i kontrolgruppen, PP

  • ACR50 blev nået hos 58% af patienterne i interventionsgruppen efter et år versus 43% i kontrolgruppen, P

    denne undersøgelse fandt hverken forskelle i funktionel kapacitet målt ved hak eller radiologisk progression.

  • c)

    Fransen et al.9 Denne undersøgelse sammenlignede 205 patienter med behandling, der havde til formål at opnå en DAS28P

  • =.02. Den gennemsnitlige DAS28 og standardafvigelsen faldt i den tidligere gruppe -0,4-1 og 1,2-0,14-i kontrolgruppen, P=.36. Tyve procent af patienterne i interventionsgruppen ændrede DMARDs og kun 9% i kontrolgruppen, P=.01. Der var ingen forskel i funktionalitet, og ingen radiologisk progression blev evalueret.

  • d)

    Symmons et al.10 undersøgte 233 patienter tildelt en interventionsgruppe, der blev evalueret mindst hver fjerde måned med det formål at bringe patienten til en lavere end det dobbelte af den øvre normale værdi af CRP, og forsøgte også at have ingen led hævede eller smertefulde led. Kontrolgruppen omfattede 233 patienter, der blev fulgt mindst hver fjerde måned og så symptomkontrol med rutinemæssig styring. Resultaterne rapporteres efter tre år og viste, at der blev fundet signifikante forskelle i middel og 95% CI i den samlede vurdering af evaluatoren: 3,76 (0,03–7,52), P=.045 og evalueringen reumatoid artrit samlet: 0,41 (0,01-0,71), P=.010.

  • ingen forskelle i antallet af hævede eller smertefulde led, ESR eller læge global vurdering blev set. Der var ingen forskelle i den funktionelle kapacitet efter op til 3 år. Radiologisk progression forekom i begge grupper og var kun signifikant i kontrolgruppen (P=.03).

    resultater af en metaanalyse

    Schipper et al.6 offentliggjort i 2010 resultaterne af en metaanalyse af seks forsøg, der sammenlignede en gruppe med streng kontrolstrategi sammenlignet med en kontrolgruppe, der fulgte den sædvanlige medicinske behandling af reumatologen. Vi omfattede undersøgelser identificeret fra januar 1995 til August 2009. Udvælgelseskriterierne var følgende punkter: a) undersøgelser, der sammenligner en strategi med tæt kontrol versus sædvanlig pleje, B) patienter med reumatoid arthritis i henhold til 1987ACR-kriterierne, C) at behandling inkluderer mindst anvendte DMARDs, anti-TNF eller glukokortikoider, d) at undersøgelsen måler klinisk effekt, og e) det primære eller sekundære resultat inkluderer DAS eller DAS28.

    dets mål var at evaluere, om streng behandling tilbød terapeutiske fordele i forhold til sædvanlige plejestandarder og afgøre, om den strenge kontrolgruppe med en behandlingsprotokol var bedre end ingen behandling.

    det er interessant at bemærke, at ikke alle undersøgelser beskrevet i Schoels arbejde var inkluderet i metaanalysen, fordi udvælgelseskriterierne var forskellige. Forfatterne beskriver på en omhyggelig måde egenskaberne ved 6 forsøg, 3 af dem med intens behandling analyseret. Resultaterne er ikke entydige i den forstand, at intensiv behandling er bedre end den nuværende behandling, og at den gennemsnitlige forskel i DAS28 var 0.59, PP

    forfatterne hævder,at alle undersøgelser i den strenge ledelsesgruppe blev foretaget hos patienter med tidlig reumatoid arthritis med kort varighed af sygdom,DMARD-naiv og med høje niveauer af aktivitet7, 8, 11 og fælles ledelsesgrupper inkluderet i patienter med etableret, langvarig reumatoid arthritis, med flere tidligere behandling med DMARDs og et lavere niveau af klinisk aktivitet. Dette indebærer bestemt, at forskellige populationer direkte kan påvirke resultaterne og begrænse ekstrapoleringen af resultater til alle patienter med reumatoid arthritis. De diskuterer vigtigheden af at bruge protokoliserede behandlinger i etableret reumatoid arthritis.

    af disse seks undersøgelser blev fire af dem randomiseret og 4 blev udført i Holland. Dette rejser en advarsel om heterogeniteten af disse seks undersøgelser. De nævnte resultater er især vigtige i alle ticora7-undersøgelsesresultater og postulerer, at steroidinfiltration i betændte led ved hvert besøg og månedlig overvågning kunne forklare disse resultater. Radiografisk forbedring blev observeret i to af de 6 undersøgelser.7,11

    forfatterne konkluderer, at måling af klinisk aktivitet og den protokoliserede terapeutiske indstilling forbedrer kliniske resultater ved reumatoid arthritis. Dette gælder især i tidlig reumatoid arthritis. De sætter spørgsmålstegn ved, hvordan man bedst kan foreslå terapeutisk strategi i behandlingsprotokollen.

    bevis for implementering

    de tilgængelige oplysninger i den medicinske litteratur, der nævner, at tidlig diagnose, tidlig behandling og forbedrede resultater ved svær reumatoid arthritis førte til designet af en hollandsk kohorte, drøm (hollandsk reumatoid Arthritis overvågning Remission induktion kohortestudie) for at analysere opnåelsen af klinisk remission. Undersøgelsen, der blev offentliggjort i 2011, præsenterer resultaterne af denne strategi.12

    det omfattede 534 patienter fra fem hospitaler med diagnosen reumatoid arthritis på mindre end et års udvikling, ældre end 18 år, med DAS28>2,6 og naiv til behandling med DMARDs eller steroider. Disse patienter blev evalueret i henhold til en protokol efter 4, 8 eller 12 uger. Papiret præsenterer resultaterne af remissionshastigheder (baseret på modificerede Ara DAS28 remissionskriterier) og god respons ifølge EULAR efter 6 og 12 måneder.

    alle patienter blev behandlet i henhold til en algoritme, der starter med 15 mg methotreksat, skaleret til 25 mg, hvis remission ikke opnås, med sulfasalasin tilføjet senere og skiftet til anti-TNF, hvis der ikke ses nogen forbedring og manglende DMARD ‘ er (DAS28

    dataene viser, at efter 6 måneder (491 patienter) blev ledelsen mod målet eller “treat to target” med DAS28 remission opnået i 47 måneder (58,1% efter 12 måneder (389 patienter). EULAR-responset efter 6 måneder viste, at der var et godt svar i 57, 6% af tilfældene, og dette tal nåede 67, 9% efter 12 måneder. Data med samme tendens blev observeret med den gamle Ara-definition ændret af forfatterne (32% efter 6 måneder og 46, 4% om året).

    forfatterne konkluderer, at ‘treat to target’ – strategien er gennemførlig, og resultaterne, der tilbydes af denne kohorte af patienter med tidlig reumatoid arthritis, er meget opmuntrende.

    en nylig publikation13 sammenlignede 2 hollandske kohorter af patienter med tidlig reumatoid arthritis, der opfyldte American College of Rheumatology-kriterierne. Den ene omfattede 126 patienter og var designet til at opnå klinisk remission (DAS28

    2, 6. År var procentdelen af patienter, der opnåede klinisk remission i hver gruppe, og tid til remission blev betragtet som et sekundært resultat. Det blev fundet, at 55% af patienterne i den strenge kontrolstrategi opnåede remission sammenlignet med 30% af patienterne i den sædvanlige plejekohorte (eller: 3,1, 95% CI: 1,8–5,2). Mediantiden til remission var 25 uger i den strenge kontrolgruppe versus 52 uger i den sædvanlige plejegruppe (Pplimitationer til implementering

    denne gennemgang præsenterer tilstrækkelig dokumentation til at konkludere, at behandlingen til mål “strategi” er særlig nyttig hos patienter med tidlig reumatoid arthritis. Det fremhæver vigtigheden af klinisk aktivitetsmåling ved hvert besøg og forankret terapeutisk indstilling, der oversættes til bedre kliniske, funktionelle og radiologiske resultater. De forskellige kliniske og sundhedssystemer skal analyseres i deres miljø for at bestemme, hvilken er den bedste protokol. Det er vigtigt at bemærke, at de fleste af de undersøgte undersøgelser nåede meget gode resultater uden brug af biologiske agenser, og at de seneste undersøgelser var inkluderet i deres behandlingsalgoritme. Manglende information hindrede konklusionen om, hvorvidt ‘treat to target’ – strategien med protokoliseret ledelse vil have de samme resultater hos patienter med etableret reumatoid arthritis og i andre omgivelser uden tilrettelæggelse af de hollandske undersøgelser. Formidling og accept af denne strategi, analyse af hindringer, strategier for implementering og omfanget af det samme i de forskellige sundhedssystemer bør kontrolleres med jævne mellemrum.

    etiske oplysninger

    beskyttelse af mennesker og dyr. Forfatterne erklærer, at der ikke blev udført forsøg på mennesker eller dyr til denne undersøgelse.

    fortrolighed af Data. Forfatterne erklærer, at der ikke vises nogen patientdata i denne artikel.

    ret til privatliv og informeret samtykke. Forfatterne erklærer, at der ikke vises nogen patientdata i denne artikel.

    interessekonflikt

    forfatterne har ingen interessekonflikt at gøre.

    Related Post

    Leave A Comment